多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指机体遭受严重感染、休克、创伤及大手术等急性损伤后，同时或贯序出现2个或2个以上器官功能障碍。MODS的发病基础是由感染性和非感染性疾病导致的全身炎症反应综合征（SIRS）。

无特发人群

MODS不同系统或器官不同阶段的临床表现如下所述：

1、一般情况

第一阶段表现为正常或轻度烦躁，第二阶段可出现急性病态、烦躁，第三阶段一般情况差，第四阶段可出现濒死感。

2、循环系统

第一阶段需补充血容量，第二阶段表现为容量依赖性高动力学，第三阶段表现为休克、水肿，第四阶段需要依赖血管活性药物维持血压。

3、呼吸系统

第一阶段可出现轻度呼吸性碱中毒，第二阶段表现为呼吸急促、呼吸性碱中毒、低氧血症，第三阶段表现为ARDS、严重低氧血症，第四阶段可出现呼吸性碱中毒、气压伤、高碳酸血症。

4、肾脏

第一阶段有少尿，对利尿剂有反应，第二阶段患者肌酐清除率降低，呈轻度低氮血症，第三阶段表现为氮质血症，同时有血液透析指征，第四阶段有少尿，透析时循环不稳定。

5、胃肠道

第一阶段表现为胃肠胀气，第二阶段不能耐受食物，第三阶段出现应激性溃疡、肠梗阻，第四阶段出现腹泻、缺血性肠炎。

6、肝脏

第一阶段正常或轻度胆汁淤积，第二阶段出现高胆红素血症，第三阶段出现临床黄疸，第四阶段则转为重度黄疸。

7、代谢系统

第一阶段表现为高血糖，胰岛素需求增加，第二阶段表现为高分解代谢，第三阶段出现代谢性酸中毒，第四阶段骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒。

8、中枢神经系统

第一阶段表现为意识模糊，第二阶段表现为嗜睡，第三及第四阶段表现为昏迷。

9、血液系统

第一阶段正常或轻度异常，第二阶段出现血小板减少、白细胞增多或减少，第三阶段表现为凝血功能异常，第四阶段为不能纠正的凝血功能异常。

通常认为多器官功能障碍综合征是多因素综合作用的结果，所有使得机体受到严重损伤的因素都可以引起多器官功能障碍综合征，比如严重损伤、感染、休克等原因。

1、严重损伤

如创伤、烧伤及大手术后失血、缺水，在有或无感染的情况下均可发生MODS。

2、感染

约70%的MODS系由感染引起，特别是严重的腹腔内感染（如重症胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎等）所引起的败血症，其致病因素主要为内毒素。

3、休克

严重休克，特别是休克晚期。

4、其他

心脏、呼吸骤停复苏术后。急性药物或毒物中毒，大量输血或输液，呼吸机应用失当，肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤等。若原有慢性器官病损（冠心病、肝硬化、慢性肾病等）或免疫功能低下及营养不良等病理因素，则MODS发病更易、更重。

胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎、败血症、休克、冠心病、肝硬化、慢性肾病等。

1、持续严重低血压、脉搏细速、四肢发冷等休克症状；

2、呼吸困难进行性加重，伴嘴唇发绀等；

3、头疼剧烈、肢体抽搐、周围环境判断障碍等；

4、嗜睡、意识模糊、昏迷等意识障碍；

5、尿量明显减少；

6、出现重度黄疸，皮肤、巩膜明显发黄；

7、出现明显出血或出血倾向，牙龈出血、皮下青紫瘀斑等；

8、出现其他危及生命的病症。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

患者需及时到急诊科就诊。

由于病情比较严重，家属最好提前做好以下准备：

1、携带患者身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、目前都出现了哪些症状？

2、什么时候发现这种情况的？

3、这个创伤、烧伤是怎么造成的？

4、最近做过手术吗？做的什么手术？

5、有发生较为严重的感染吗？

6、最近有在使用什么药物吗？

7、最近输过血吗？

1、情况严重吗？能治好吗？

2、为什么会出现这种情况？

3、需要如何治疗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、需要做什么检查？

7、回家后该怎么护理？

8、需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行体格检查，初步了解病情，随后根据患者的具体情况选择进行血常规检查、血栓弹力图检查、肝功能检查、肾功能检查、血气分析、尿常规、胸腹部X线检查、CT检查、心脏超声等检查，以便于明确具体的病因。

通过听诊检查患者的心脏及肺脏的功能。

1、血常规

通过血常规检查患者是否有炎症及感染的严重情况。

2、血栓弹力图

可以有效指导弥散性血管内凝血（DIC）治疗。

3、肝、肾功能检查

可以通过肝、肾功能检查了解患者肝肾状态，及有无异常表现。

4、血气分析

通过血气分析可以了解患者酸碱情况以指导治疗。

5、尿常规

尿液可以反映机体的代谢状况，是很多疾病诊断的重要指标，尿常规异常是肾脏或尿路疾病的征兆。

胸腹部X线检查、CT检查、心脏超声等可以了解患者体内各脏器的功能状态，对寻找病因有着重要作用。

对于多器官功能障碍综合征的诊断，国内多采用参照Fry诊断标准的综合修订标准。医生在诊断过程中常需要排查患者是否有胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎、败血症、休克、冠心病、肝硬化、慢性肾病等疾病。

1、循环系统

收缩压＜90mmHg，持续1小时以上，或循环需要药物支持维持稳定。

2、呼吸系统

急性起病，PaO₂/FiO₂≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据。

3、肾脏

血肌酐浓度＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析。

4、肝脏

血清总胆红素＞34.2μmol/L，血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病。

5、胃肠道

上消化道出血，24小时出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔。

6、血液系统

血小板计数＜50×10⁹/L或减少25%，或出现DIC。

7、代谢系统

不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力。

8、中枢神经系统

GCS＜7分。

1、MODS需与系统性疾病（如系统性红斑狼疮）累及多个脏器相鉴别。

2、MODS需与相互无关联的多种疾病引起的多个脏器功能损害相鉴别。

3、MODS需与长期慢性疾病发展而来的多个器官系统功能衰竭及严重打击后急性全身衰竭相鉴别。

多器官功能障碍综合征在治疗上应以祛除病因，控制感染，给与营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症为主。

1、改善心脏功能和血液循环

应对心功能及其前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配，血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、硝酸异山梨酯或硝普钠，对血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药。白蛋白、新鲜血浆应用，不仅可补充血容量，有利于增加心搏量，而且维护血压胶体渗透压，防止肺间质和肺泡水肿，增加免疫功能。全血的使用宜控制，血细胞比容在40%以下为好。血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁黏附白细胞脱落，疏通微循环。洋地黄和中药人参、黄芪等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用。

2、加强呼吸支持

呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式，但需注意对心脏、血管、淋巴系统的影响，压力宜渐升缓降。潮气量宜小，防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散。加强气道湿化和肺泡灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。避免用呼吸兴奋药，而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，气道内给地塞米松有利提高PaO₂水平，对急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗有好处。晚期使用一氧化氮（NO）、液体通气、膜肺（ECMO）和血管内气体交换（IVOX）治疗。

3、肾衰竭防治

注意扩容和血压维持，避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）及血浆置换内毒素清除具有较好效果。呋塞米等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。

4、胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理

消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H₂受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，黏膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODS发展，MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与黏膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。

5、DIC防治

需早检查早医治，一旦血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素，因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用。但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀粉、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化淤中药均有较好疗效。

6、营养与代谢管理

MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态，热能消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织肌蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下，采用营养支持目的是补充蛋白质及能量过度消耗，增加机体免疫和抗感染能力，保护器官功能和创伤组织修复需要。重视各类维生素和微量元素补充。深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，现已认识创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营养有利于改善小肠供血，保护肠黏膜屏障。代谢紊乱除缺乏营养支持有关，主要与休克、低氧和氧耗/氧供失衡关系密切，故要视酸碱、水电解质失衡和低氧血症纠正。

7、免疫与感染控制

重点在于控制院内感染和增加营养。由于MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染几率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治。为了减轻抗真菌药毒副作用，可用两性霉素B脂质体。全谱标准化血清蛋白和丙球使用有利于增强免疫机制。结核菌在MODS有抬头趋势。预计TNF单克隆抗体、IL和PAF受体拮抗剂以及SOD等药出现，对MODS救治疗效能有提高。警惕深静脉插管引起感染发势。

1、一般护理

加强病房管理，最好住单人病房。保持室内空气流通及适宜的温湿度，定时进行空气消毒。注意个人卫生，严格进行无菌操作，预防交叉感染。定时翻身、拍背、引流，预防肺部感染。加强皮肤护理，防止褥疮发生。合理调配膳食，保证病人营养摄入，提高机体免疫力。

2、疾病护理

（1）循环系统的护理

对MODS病人应严密监测循环功能，以保证各器官的有效灌注量和需氧量。

①密切观察病人的心率、心律、血压和心电图的变化，熟练掌握各种心律失常的抢救护理原则以及心血管常用药物的有关知识，及时准确执行医嘱，使心率、血压、心律等维持在较理想的水平。

②尽量减少或避免增加心脏负荷的因素，做好安抚、解释工作，消除患者恐惧心理，保持情绪稳定，保持大便通畅，必要时可遵医嘱使用镇静剂或缓泻剂等。

③注意监测尿量、中心静脉压及周围血管充盈程度的变化，选择适当的输液量、输液成分和输注速度，遵医嘱合理使用血管活性药物，以维持正常动脉压和保证组织灌注压。

（2）呼吸系统护理

加强呼吸道的护理和呼吸器官的保护。

①保持呼吸道通畅，确保有效供氧：要注意观察病人呼吸节律和频率有无改变、血氧饱和度是否在正常范围；气管插管或气管切开等建立人工气道的病人，可定期听诊双肺呼吸音，观察有无呼吸困难、发绀等。要及时清除呼吸道分泌物，尽量做到操作规范，动作轻柔；要注意呼吸道的温湿化；要定时翻身拍背，以促进痰液排出。

②正确使用呼吸机：要选择适当的通气模式及通气参数；观察气道压力，了解肺顺应性变化；密切观察有无人机对抗，气管插管固定是否牢固，呼吸机有无报警等，并及时评价病人的通气效果，根据临床情况及时做出调整。

③注意预防医源性感染：加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等物品的消毒，严格执行无菌操作规程，避免操作不当或失误而引起多脏器功能障碍综合征。

（3）肾脏的护理

①严密观察尿量、血钾及肾功能各项指标。

②少用或慎用经肾脏排泄或有肾脏毒性的药物，如必须使用甘露醇时，应注意用药后尿的改变，以防止甘露醇肾损害。

③肾功能衰竭少尿期需严格控制输液量，必要时给予肾透析；多尿期应密切观察血压、尿量、电解质、血肌酐、尿素氮等指标的变化，注意水、电解质平衡。

（4）中枢神经系统的护理

①生命体征的监测，主要观察血压、心率、呼吸、瞳孔、角膜反射及意识状态等以间接评价生命中枢的受累情况，尤其要密切观察双侧瞳孔的大小、形态及对光反射等。

②加强颅内压监护，及时纠正颅内高压，防止脑疝形成。

③遵医嘱使用改善脑血流量、降低脑代谢率、减少脑氧耗的药物，减轻脑神经元损害，改善脑功能。

（5）胃肠道护理

①观察病人的呕吐物或胃肠引流物的性状，如病人突然出现呕血或便血，或在胃肠减压管中出现血性或咖啡样胃液应首先考虑为胃肠道出血可能，高度提示可能出现应激性溃疡。

②加强对已有胃肠疾病病人的监护：MODS病人主张尽可能早地经胃肠道进食，但应尽量避免进食过热、粗硬的食物，以及服用刺激性药物等。如出现应激性溃疡，要密切观察出血量、进行血流动力学指标监测，必要时胃管内注入保护胃黏膜的药物，严重者需送外科手术治疗。

（6）其他器官护理措施

①严密监测肝功能指标，及时发现异常并进行治疗，慎用或少用经肝脏代谢或有肝毒性的药物。

②对于受到创伤或大手术治疗的病人，应注意进行血细胞常规化验，定期监测血小板与凝血功能，防止DIC形成。

③高血糖病人需定时监测血糖，并进行饮食指导。

（7）加强各种有创治疗的术后护理

保持各导管通畅，准确记录相关技术参数，并进行动态分析，以指导临床用药。

3、药物护理

熟悉各常用药物的药理特性、不良反应、毒副作用等。掌握药物的用法用量、注意事项。

4、心理护理

做好病人的心理护理，增加病人战胜疾病的信心。