呕血黑便

黑便粪便常呈柏油样，黏稠发亮偶尔可见暗红或鲜红，常伴有金属气味。呕血，呕吐物多呈棕褐色咖啡样，出血量大时呕出鲜红色血液或血块。当失血到达一定程度往往伴有低热、头昏、心悸、乏力四肢湿冷等症状。

呕血黑便可由多种疾病引起，如炎症、溃疡、肿瘤、理化损伤、全身性疾病等，但最常见于消化道疾病所致的食管和胃底静脉曲张破裂出血。

1、门脉高压导致血管破裂出血

常见于肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化等导致食管和胃底静脉曲张破裂出血。此外门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿瘤压迫等引起的门静脉阻塞、肝静脉阻塞等导致的门静脉高压。

2、炎症与溃疡

（1）炎症：反流性食管炎，急性糜烂出血性胃炎常因酗酒或口服吲哚美辛、泼尼松、水杨酸类药物导致急性胃黏膜损害。此外也可见于慢性胃炎、十二指肠炎、胃大部切除术后胆汁反流引起的吻合口炎与残胃炎。

（2）溃疡：食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤。

3、肿瘤

（1）恶性肿瘤：常见的恶性肿瘤有食管癌、贲门癌、胃癌、胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌等。

（2）良性肿瘤：胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤。

4、物理或化学损伤

（1）物理损伤：剧烈呕吐引起的食管、贲门黏膜撕裂，器械检查或异物损伤，食管癌深部X线照射引起的放射性损伤。

（2）化学损伤：强酸、强碱及其他化学制剂引起的急性上消化道损伤。

5、全身性疾病

（1）血液病：急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血等。

（2）血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。

（3）应激性溃疡：严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤、败血症、休克、重症心力衰竭等引起的应激状态。

6、其他

尿毒症，系统性红斑狼疮，流行性出血热，钩端螺旋体病，动脉瘤破入食管、胃、十二指肠，肝或脾动脉瘤破入上消化道，胃及十二指肠结核病等。

食管和胃底静脉曲张破裂出血、食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤、食管癌、贲门癌、胃癌、胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌、胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤、急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、过敏性紫癜、严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤、败血症、休克、重症心力衰竭、尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃及十二指肠结核病等。

1、突发持续大量呕血；

2、伴有头晕、心悸、皮肤苍白、血压下降、昏迷等表现；

3、患者持续呕吐、呕血，突然出现呼吸极度困难、口唇、颜面青紫等异物窒息表现；

4、伴急性剧烈腹痛、高热、寒战等；

5、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复发生呕血，或伴大便发黑；

2、伴反复发作的上腹不适、消化不良表现；

3、伴规律性的上腹疼痛，与进食有关，常见于消化性溃疡；

4、伴逐渐加重的吞咽困难，须警惕食管病变；

5、伴有反复皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血等血液病表现；

6、伴上腹部包块；

7、伴食欲下降、消瘦、乏力、贫血等全身表现；

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、突发大量呕血的患者，可拨打120急救电话或送急诊处理。

2、病情稳定者可咨询消化内科。

3、怀疑血液病导致者，可咨询血液内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行抽血检查，在条件允许下，建议空腹。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、这种情况是什么时候出现的？多久了？

2、身体其他部位有出血的表现吗？

3、还有其他不适症状吗？

4、以前有过类似情况吗？什么原因造成的？经何种处理恢复的？

5、以前查过凝血功能吗？是否患有血液疾病？

6、近期是否有食管、肝脏、胃肠方面的疾病？近期是否受过伤？

8、还有其他疾病吗？都接受过什么治疗？

9、亲属中是否曾有人患有肿瘤或出现过类似情况？

1、我为什么会发生这种情况？

2、这种情况跟我饮食有关吗？

3、我的情况严重么？能治好么？

4、我需要如何治疗？需要住院么？多久能好？

5、需要手术吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

8、我需要做什么检查？

9、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

10、回家后我该怎么护理？

11、我需要复查吗？多久一次？

主要是查看患者是否有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水、肝质较硬、脾肿大、体重过轻等体征。

1、胃液分析

基础酸排量测定，对溃疡性疾病由参考价值。

2、血常规

可诊断是否有感染或者血液疾病。

3、粪便隐血试验

可判断下消化道是否存在出血。

1、X线钡餐检查

上消化道出血患者进行常规X线钡餐检查，对常见的出血病变如食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、胃癌等有诊断价值。对浅表病变引起的出血，如急性糜烂性胃炎、食管贲门撕裂综合征、食管炎等则不易被发现。应用气钡双重对比造影，对观察黏膜皱壁形态的细微变化有益，可提高病变的阳性发现率。

2、选择性腹腔动脉造影

适应于经其他有关检查而未有异常发现的慢性或间歇性上消化道出血，造影目的在于直接发现出血病变，如血管瘤、动静脉畸形、肿瘤的异常血管改变等。在未能直接发现病变者，选择性腹腔动脉造影尚可对出血部位进行定位诊断。作为出血部位的定位诊断，要求造影时有活动性出血，出血量需在0.2～2ml/min。局部有造影剂溢出血管而进入肠腔者，显示阳性定位诊断价值，在血管造影后经动脉滴入垂体加压素或注入栓塞剂，可对出血发挥治疗作用。

1、插管检查

插入鼻胃管，逐段吸取消化液观察有无血迹，对仅有黑粪的活动性出血有定位诊断价值。也可在活动性上消化道出血的病人置入胃管，吸取胃内容物进行观察，可监测出血是否持续或已停。利用鼻胃管排空胃内积血，可减少患者恶心、呕吐，洗净胃腔血迹可为胃镜检查作准备。

2、吞线试验

吞入长度约120cm的棉线，一端固定在患者的颊部，另一端系有金属小球，借助重力可经幽门进入肠道。留置6一8h后取出，检查有无血迹，用以估计出血的部位，在大量出血情况下，大部分线段可被血液污染而无法定位。此时可静脉内注入荧光素钠，于注射后10min内取出棉线，在紫外线灯下观察荧光染色部位，对出血部位作出诊断。

3、急诊胃镜检查

是指在消化道出血后24～48h内进行的检查。据报告，上消化道出血患者中进行急诊内镜检查，出血灶的发现率可高达90%以上。一般主张出血后尽早检查，检查的时间愈早，阳性发现率愈高。但有血容量不足或休克的患者，必须先予纠正：内镜检查有利于发现浅表病变，且可确定是否近期出血抑或活动性出血。当上消化道出血患者同时存在两种以上可能出血的病变时，进行急诊内镜检查可确定导致活动性出血的病变及病因所在。此外，在急诊内镜检查中还能针对出血病变进行局部止血治疗。

4、放射性核素检查

是诊断消化道出血的非创伤性检查方法，适用于年老体弱而不能耐受创伤性检查的患者。

通常根据患者的病史、典型症状并结合相关的检查一般不难诊断。医生在诊断的同时常需要排查患者是否有食管和胃底静脉曲张破裂出血、食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃癌、胃息肉、脑出血等疾病。

1、上腹疼痛

有慢性周期性节律性上腹疼痛史，提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。溃疡病出血大都发生于溃疡活动期，多见于冬春季节，出血后上腹疼痛缓解。上腹痛持续不愈，或呈进行性发展而无明显节律性者，或开始有规律以后规律消失者，应考虑胃癌或溃疡病恶性变。有慢性肝病史或长期饮酒史，血吸虫病史，且大量呕血黑便不伴有腹痛或腹部不适者多应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血。右上腹剧烈绞痛伴呕血、黑便有利于胆道出血的诊断。

2、服药及饮酒史

呕血黑便之前有服用乙酰水杨酸、酒精、吲哚美辛、皮质激素者多见于急性胃黏膜病变引起的出血。酗酒或剧烈呕吐后引起大量呕血者，应想到食管贲门黏膜撕裂伤所致。如有误服强酸、强碱或其他有腐蚀性的液体者，应想到急性腐蚀性食管炎、胃炎出血之可能。

3、胃手术史

做过胃大部切除术或食管手术者，应考虑出血来自吻合口溃疡、吻合口炎、胆汁反流性残胃炎或癌切除术后复发。

4、吞咽困难

吞咽困难伴有呕血黑便者一般见于晚期食管或贲门的肿瘤。

5、全身出血倾向

呕血黑便同时伴有皮肤黏膜等有出血倾向者，应考虑白血病、血小板减少性紫癜、血友病等。有全身出血倾向伴有发热者，应想到流行性出血热、钩端螺旋体病、结缔组织疾病等。

1、食管疾病

（1）食管与胃底静脉曲张破裂：在上消化道出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病出血。病史中往往有肝炎史，查体有严重的肝功能受损，如巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，血清清蛋白球蛋白倒置。可见腹壁静脉曲张、腹水等门脉高压的征象。曲张静脉破裂出血，一般出血量大且首先表现为呕血，颜色暗红或鲜红常伴有血块。大出血后脾脏往往缩小，出血停止后又渐渐增大，同时伴有腹部胀大，腹水增多。

（2）食管贲门黏膜撕裂伤：多见由剧烈呕吐而诱发，一般首先是剧烈呕吐或干呕，继之有呕血。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行，深度一般达黏膜下层，个别可深达肌层，大多是单个撕裂，偶可有2～4个撕裂。X线钡餐检查往往无阳性发现。

（3）食管癌：食管癌出血往往在较晚期出现。病史中大多数有进行性吞咽困难与疼痛，出血一般为小量持续性，以呕血为主，但个别可表现为大呕血。X线钡餐造影病变段有局限性狭窄，黏膜皱璧破坏和不规则充盈缺损。食管镜下可见肿瘤大小及糜烂出血情况，并可活检确定细胞类型。

2、胃、十二指肠疾病

（1）胃、十二指肠溃疡：溃疡病出血占上消化道出血的首位，但以十二指肠球部溃疡出血占多数。患者一般有慢性胃病史，且呈季节性发作和规律性疼痛。溃疡活动期饮酒或服用阿司匹林等药物往往导致出血。出血前数天，多有上腹部疼痛加剧，服碱性药物止痛效果不佳，出血后疼痛缓解。胃溃疡出血一般既有呕血又有黑便，十二指肠溃疡出血多以黑便为主，确诊靠上消化道钡餐和胃镜检查。钡餐检查病变部发现龛影为直接征象，是确诊溃疡病的可靠依据，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。胃镜检查既可观察溃疡的大小、形状、深浅及周边是否光滑，并可活检鉴别是良性还是恶性。吻合口溃疡是胃、空肠吻合术后的一种严重并发症，较一般溃疡易出血。如胃大部切除术后又出现上腹疼痛伴呕血黑便，应考虑吻合口溃疡出血，应进行胃镜检查。

（2）胃癌：发病年龄在40岁以上，尤其病史较短者，其出血量与贫血程度不相称时，要考虑胃癌之可能。既往有溃疡病，其疼痛规律消失，服碱性药物不能缓解者亦应考虑溃疡恶性变之可能。胃癌并发出血，典型者呕吐物为咖啡渣样，黑便往往持续时间较久，出血后胃痛症状无明显减轻。

（3）糜烂性出血性胃炎：大多有饮酒服药史（阿司匹林、保泰松等），由于损伤表浅，仅侵犯黏膜层，故X线检查无阳性发现。出血后24～48 h内急诊内镜检查可见大小不等的、多发的黏膜糜烂及出血斑，治疗效果好。

3、全身性疾病

应激性溃疡大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、休克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便，出血量大且有反复。

1、一般治疗

卧床休息，观察神志、血压、脉搏、出血量及尿量，保持呼吸道通畅、保持静脉通道并测量中心静脉压，大出血时应禁食。

2、补充血容量

当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时应立即输入足量的全血，并尽可能输新鲜血。

3、止血

（1）急诊内镜下止血：电子内镜视野清晰，常可立即明确诊断并可实施内镜下止血。根据出血部位不同，可采用不同止血方法，如内镜下套扎，注射硬化剂，高频电凝止血，微波止血等。一般情况下可达到立即止血的目的。

（2）药物止血：根据不同的疾病，选择不同的止血药物，消化性溃疡出血采用血管收缩剂；H₂受体拮抗剂甲氰咪胍可用于应激性溃疡和急性胃黏膜病变；近年来用细胞膜质子泵抑制剂，洛赛克效果更佳。生长抑素可降低正常人30%内脏血流量和35%肝脏楔压，抑制泌酸与胃肠运动，可用于各种原因（包括门脉高压）的上消化道出血；心得安可降低门静脉压力，适用于门静脉高压症。

（3）物理措施：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃，可使胃降温，血管收缩，胃分泌和消化活动抑制，从而达止血目的。气囊压迫止血是食管静脉曲张最常用的止血方法之一，常用三腔二囊管，有人认为止血率为77%。

4、手术治疗

手术适应征：

（1）短期内大量出血，出现休克。

（2）平均每8h输血500ml仍难维持收缩压90mmHg和红细胞压积低于30%者。

（3）在6～8 h内经内科积极治疗，并已输血800ml，尚难使生命体征稳定者。

（4）缓慢小量或中等量出血持续超过3天。

（5）入院一度停止出血，在积极治疗中又大量出血者。

（6）年龄50岁以上伴其他器官疾病者。

（7）出血前曾出现幽门梗阻或尚有穿孔疑有溃疡恶变者。

手术时间以出血48h内手术最为安全，手术方式依疾病不同而异，如门脉高压症可行急诊断流术，胃、十二指肠溃疡可行胃大部切除术，应激性溃疡以迷走神经药断加引流术或出点结扎术。

1、一般护理

大量出血时，患者应绝对卧床休息，取去枕平卧位。呕血时，头偏向一侧，以防误吸。保持环境安静，避免刺激。

2、饮食护理

严重呕血或伴恶心、呕吐者应禁食，少量呕血者，特别是消化性溃疡患者可进温凉流质饮食，如牛奶、面汤，以中和胃酸。出血停止后可由流质、半流质饮食改为普通饮食。

3、病情观察

严密观察病情，如生命体征、出血是否停止，如有循环衰竭或再出血表现，应及时报告医生。

4、止血护理

对大量出血患者，应迅速建立静脉通路，并立即配血，配合医生进行输血、输液、止血等各种抢救措施。胃溃疡出血可用冰盐水洗胃，胃内降温可使血管收缩，血流减少，减少胃的分泌和运动功能；急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血常用H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂止血；食管胃底静脉曲张破裂出血首选三腔二囊管压迫止血；胃内灌注去甲肾上腺素适用于胃、十二指肠出血；垂体后叶素适用于食管胃底静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡、急性胃黏膜损害也有止血作用；急性胃出血者可进行内镜直视下止血。

5、心理护理

做好心理护理，向患者说明消除紧张、恐惧心理有利于止血的道理。及时清除呕血后的血迹、污物，以减少不良刺激。

1、养成良好生活习惯

养成健康的生活方式，严禁酗酒。食管胃底静脉曲张患者应注意，进软食，不要吃生硬、粗糙及粗纤维食物。

2、积极治疗

积极治疗消化道溃疡，合并幽门螺杆菌阳性时，应行幽门螺杆菌根治。长期服用非甾体抗炎药患者，要定期随访检查。