上消化道出血

1、症状

典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。

（1）呕血

上消化道出血的特征性症状，呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样：出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。

（2）黑便或便血

黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响，通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。有黑便者不一定伴有呕血，通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。

（3）失血性周围循环衰竭

出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑矇、晕厥、尿少以及意识改变。少数病人就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。

（4）其他临床表现

①贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2～5h，白细胞计数升，止血后2～3d可恢复正常。但肝硬化病人如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

②发热：上消化道大量出血后，部分病人在24h内出现低热，持续3~5天后降至正常。发热的机制可能与循环衰竭影响体温调节中枢功能有关。

③氮质血症：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时于血尿素氮开始上升，24～48h可达高峰，3～4d后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。

2、体征

消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；皮肤黏膜出血提示有全身性疾病，如皮肤黏膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部黏膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。

1、上消化道疾病

（1）食管疾病：食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管损伤。

（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变等）、胃息肉、胃手术后病变等最为常见。服用非甾体消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。少见病因包括胃黏膜脱垂、急性胃扩张、钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠克罗恩病、胃或十二指肠结核、嗜酸性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺等。

2、门静脉高压

引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。

3、上消化道邻近器官或组织的疾病

（1）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病：累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破。

（3）主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠。

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4、全身性疾病

（1）血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤。

（2）血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（3）尿毒症。

（4）结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。

（5）急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热等。

（6）应激相关胃黏膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤。

食管与胃底静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管消化性溃疡、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜裂伤出血、Barrett食管、食管贲门裂孔疝、胃溃疡、十二肠溃疡、急性胃黏膜病、胃短动脉综合征、胃炎、腐蚀性胃炎、胃肿瘤、胃扭转、胃结核、胃血吸虫病、胃梅毒、Crohn病、艾滋病、胃嗜酸性肉芽肿、胃憩室、胰腺癌与壶腹周围癌、胆道疾病、异位胰腺、血液病、尿毒症、应急性溃疡、心脏病、血管病、肝脏病、遗传性出血性毛细血管扩张症、结缔组织疾病、糖尿病等。

1、突发持续大量呕血。

2、伴有头晕、心悸、皮肤苍白、血压下降、昏迷等表现。

3、患者持续呕吐、呕血，突然出现呼吸极度困难、口唇、颜面青紫等异物窒息表现。

4、伴急性剧烈腹痛、高热、寒战等。

5、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复发生呕血，或伴大便发黑。

2、伴反复发作的上腹不适、消化不良表现。

3、伴规律性的上腹疼痛，与进食有关，常见于消化性溃疡；。

4、伴逐渐加重的吞咽困难，须警惕食管病变。

5、伴有反复皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血等血液病表现。

6、伴上腹部包块。

7、伴食欲下降、消瘦、乏力、贫血等全身表现。

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、突发大量呕血的患者，可拨打120急救电话或送急诊处理。

2、病情稳定者可咨询消化内科。

3、怀疑血液病导致者，可咨询血液内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您什么时候出现出血的？

2、您是呕血，还是有黑便、血便？

3、您还有其他部位出血吗？

4、您出血量有多少？

5、除了出血，您还有其他不适吗？

6、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

7、您以前有没有出现过类似的症状？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

9、您有查过凝血功能吗？正常吗？

10、您有食管、胃方面的疾患吗？

11、您有在服用什么药物吗？

12、出血前您有大量饮酒吗？

1、是什么原因导致我出血？

2、我的情况严重吗？需要住院吗？

3、我需要做什么检查？

4、我需要如何治疗？需要手术吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什吗？

7、治疗期间都有哪些注意事项？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、治疗后多久可以回复正常饮食？

10、我需要复查吗？多久一次？

1、肝功能试验

有助于食管胃底静脉曲张破裂出血的病因诊断。

2、血常规

红细胞计数与血红蛋白测定可估计失血的程度。

3、出凝血时间

凝血酶原时间、血小板计数有助于出血性疾病的上消化道出血的病因诊断。

1、X线检查

诊断未明的上消化道出血，如无休克可考虑小量吞钡检查，但一般应在出血停止后一段时方进行检查，以免诱发再次出血。

2、B超

有助于提示肝硬化，胆囊胀大与脾肿大。

1、电子胃镜

一般能够观察出血的部位，有些病因诊断，还需进一步做病理检查。

2、选择性动脉造影

用于诊断隐源性急性上消化道出血，有很好的诊断效果，X线钡餐检查诊断错误率为10%～50%，胃镜检查有些部位观察不到，虽剖腹探查也有6%～8%未能找到出血部位，因此最适宜作选择性动脉造影术。

3、单光子发射型计算机断层扫描仪检查

对慢性少量出血具有较高价值。

4、胶囊胃镜

可明确出血部位及出血性质。宜用于电子胃镜检查有禁忌证者，但对有消化道梗阻的患者不宜行此项检查。

上消化道出血诊断的确立根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或粪便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须排除呼吸道出血、进食引起的黑便，通过病史可鉴别。

1、食管出血的鉴别诊断

（1）食管与胃底静脉曲张破裂

①出血表现：最突出的主诉常为呕血。呕出的血往往为鲜红色，量多，涌吐而出，部分病例可呕血少而黑便多或全无呕血而仅有黑便，有的病者因出血量多而迅速发生休克。

②病史：有肝炎、黄疸、血吸虫或慢性酒精中毒史。

③体征：有明显的肝功能捐害与门脉高压征，如巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等症状。

④肝功能：某些肝功能指标异常，如白蛋白减低、A/G比值倒置、黄疸指标异常、转氨酶升高和凝血酶元时间延长等。

⑤其他检查：B超及CT均有较高辅助诊断价值，在病情稳定时，食管吞钡检查也可获得诊断证据，但曲张静脉较小和胃底静脉曲张不易得到证实，在正在出血的病人，不提倡此项检查。

⑥电子胃镜：可在直视下准确观察到曲张的食管及胃底静脉，并可在直视下进行止血。

（2）其他食管疾病

①食管贲门黏膜裂伤出血：由于剧烈呕吐而诱发。凡病者在剧烈呕吐或干呕之后出现呕血时，须注意此综合征的可能。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，但大出血可因血液掩盖视野不清，而胃镜检查有时观察不到病变，可反复冲洗吸净血液方可确诊。

②食管癌：食管癌一般为大量持续性出血，少数病人也可发生急性大出血，仔细询问病史，病人往往在呕血前有进行性吞咽困难、胸痛及进食梗阻感等症状。

③食管异物：追述病史，此类病人有吞食异物史，或误吞异物史，病人有胸骨后疼痛、异物感、吞咽困难等症状，一般为小量出血，如有大出血，乃由于损伤大血管所致，在胃镜下钳取异物要特别注意。

④食管消化性溃疡：食管溃疡常发生在反流性食管炎或食管胃黏膜的基础上，常位于食管下端近贲门处，可并发急性出血。食管裂孔疝时，约2%病例曾发生出血，且可为严重的出血，表现为呕血或黑便。

⑤食管憩室炎：食管憩室并发炎症或溃疡时，可发生急性出血，以呕血为主。

⑥食管炎：食管炎可引起消化道出血，以呕血为主，一般较慢而量少。

⑦食管贲门失弛缓征：可出现呕血，出血量一般较少，多在一次大量进食后引起，呕出物多为所进食物和血液。

2、胃及十二指肠出血的鉴别诊断

十二指肠球部溃疡出血占多数，出血多发冬春二季，大多数病人有长期节律性胃痛史，临床症状在鉴别诊断上往往有重要的提示，多数病人在出血前数天上腹痛加剧，出血后反而减轻，也有一些病人过去无胃痛病史而突然大出血，需引起临床医师注意。

（1）胃溃疡

①疼痛部位典型的胃溃疡：胃溃疡位于上腹部剑突下，有时偏左一些，疼痛主诉因人而异，很不一致，可以是“腹痛”、“痉挛痛”、“钝痛”、“烧灼痛”或“加剧饥饿痛”。有些上腹痛很不典型，只是上腹饱胀不适和有沉重感。

②疼痛性质：胃溃疡的疼痛节律是“进食、舒适、疼痛、舒适”，即进餐后短时期（约半小时至一个半小时）患者觉得舒适，接着上腹痛发作面至胃完全排空时又觉舒适。

③胃溃疡出血好发部位：胃溃疡常位于胃体和胃窦交界处偏胃窦一侧，对尸检和手术切除的胃体标本进行仔细的组织学研究发现约90%的胃窦溃疡发生于幽门腺区，胃大弯侧、前壁及近贲门部者仅10%左右。

（2）十二指肠溃疡

①疼痛部位：一般位于上腹部脐与剑突之间，有时偏右，局限性疼痛常不止一处，面积可较宽，但患者常可指出最痛的一点，如果溃疡在后壁，特别是穿透性溃疡，疼痛往往较剧烈并放射至背部。

②疼痛性质：十二指肠溃疡的疼痛节律是：“进食、舒适、疼痛”。一般餐后一个半小时至四小时的无痛，然后发生上腹部痛，直至下次进餐后才缓解。即临床所说的“饥饿性疼痛”。

③十二指肠溃疡出血的好发部位：大多在十二指肠球部离幽门0.5cm之内，约有90%发生于球部十二指肠腺区离幽门不超过2cm处，少数溃疡见于球后区，其临床表现与球溃疡一样典型，其出血的并发症更常见。

3、胆道出血的鉴别诊断

急性胆道出血可误诊为溃疡病合并出血或胃癌合并出血。提示胆道出血的三个常有的特点是：

（1）右上腹或心窝部剧痛，类似胆绞痛，大量呕血及便血常在腹痛减轻后出现，并出现休克症状。

（2）可触到胀大的胆囊，约1/4一1/3患者有黄疸，往往伴有畏冷发热。

（3）症状体征消退后，一部分患者在数天或数十天内再发。

1、一般急救措施

患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入气道引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间应禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑便情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。

2、积极补充血容量

尽快建立有效的静脉输液通道，补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，如遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血。下列情况为紧急输血指征：

（1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg。

（2）血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%。

（3）心率增快（＞120次/分钟）。

输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者可根据中心静脉压调节输入量和输入速度。

3、止血措施

（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施

①血管活性药物治疗：一旦怀疑食管胃静脉破裂出血，应立即静脉给予下列缩血管药物，收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果。诊断明确后继续用3～5天。常用药物有14肽生长抑素、三甘氨酰赖氨酸加压素、垂体后叶素（VP）。VP副作用多，有腹痛、血压升高、心绞痛等，有心血管疾病者禁用。

②气囊压迫术：使用三腔管对胃底和食管下段作气囊填塞。常用于药物止血失败者。压迫总时间不宜＞24小时，否则易导致黏膜糜烂。这项暂时止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一步做内镜治疗创造条件。

③内镜治疗：经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。如果仅有食管静脉曲张，还在活动性出血者，应予以内镜下注射硬化剂止血，止血成功率90%。如果在做内镜检查时，食管中下段曲张的静脉已无活动性出血，可用皮圈进行套扎。胃静脉出血，宜注射组织黏合剂。

④急诊手术：上述急症治疗后仍出血不止，患者肝脏储备功能为Child-Pugh A级者可行断流术。

⑤介入治疗：上述患者如无手术条件者可行TIPS作为挽救生命的措施。术后门脉压力下降，止血效果好，但易发生肝性脑病和支架堵塞。因此较适用于准备做肝移植的患者，作为等待供肝时的过渡措施。对胃静脉曲张活动性出血，药物和内镜治疗无效时可紧急做经皮穿肝曲张静脉栓塞术。

（2）急性非静脉曲张性上消化道大量出血的止血措施

除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习又称为急性非静脉曲张性上消化道出血，其中以消化性溃疡所致出血最为常见。止血措施主要有：

①抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在pH＜4.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血，常规使用质子泵抑制剂（PPI），急性出血期予静脉途径给药。

②内镜下止血治疗：内镜检查如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血（包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法）和钛夹止血3种。热凝止血与钛夹止血可单独使用，但不主张单独使用局部注射，可与其他方法联合使用。其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血。

③手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，需不失时机行手术治疗。不同病因所致的上消化道大出血的具体手术指征和手术方式各有不同。

④介入治疗：患者严重消化道大出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗或内镜治疗失败，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。

1、一般护理

（1）保持环境安静、舒适，室温适宜。

（2）卧床休息，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。

（3）观察呕吐物和大便性质、颜色及量。定期复查实验室检查。

（4）保持呼吸道顺畅，呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸。

2、饮食护理

（1）注意饮食卫生和饮食规律，饮食宜营养丰富，清淡易消化，避免暴饮暴食，或过冷、过热、产气过多的食物如碳酸饮料、浓茶咖啡等；戒烟、戒酒。

（2）避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，少量多餐。

3、生活习惯

（2）生活规律，劳逸结合，保持乐观稳定情绪，避免长期精神紧张及过度劳累。

（3）患者及其家属应掌握自我护理的相关知识，降低再出血的发病次数。

（4）坐起、站立时动作宜缓慢，如有头晕、心慌、出汗时应立即卧床休息并告知医务人员，如厕需有人陪同，卧床时加用床挡，以防止坠床等意外事件发生。

（5）患者及家属应早期识别出血征象及应急措施，如患者出现头晕、心悸等不适或呕血、黑便时，应立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位或头偏向一侧，避免误吸引起的室息；立即拨打“120”及时送至医院救治。

（6）慢性病患者应定期至门诊复诊。

1、患者和家属应掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。

2、积极治疗原发病，消除继发出血的因素。

3、注意饮食卫生和饮食规律，进营养丰富易消化的食物，生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，在医师指导下用药，以免用药不当。

4、患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施，出现头晕心悸等不适，或呕血黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位，以免误吸。