肾衰竭

急性肾衰竭是临床上常见的危重病症，发病率在重症监护病房较高。慢性肾脏病持续进展到后期可发展为慢性肾衰竭，因此慢性肾脏病的防治已成为世界各国所面临的重要公共卫生问题。近年来慢性肾脏病的患病率有明显上升趋势。流行病学调查数据显示，2011年美国成人慢性肾脏病患病率已高达15.1%，ESRD患病率为1738/百万人口。据2012年的数据表明，我国目前慢性肾脏病患病率为10.8%。

1、急性肾衰竭

（1）肾前性急性肾衰竭

患者常伴随有口干、直立位轻度头痛、尿量减少等症状。呕吐、腹泻、出汗、排尿、出血、发热会导致循环血容量下降而诱发急性肾衰竭。脓毒症胰腺炎、烧伤和肝衰竭则会引起体液渗漏至第三间隙而导致肾前性肾衰竭。任何原因引起的心衰加重或代偿性充血性心衰的过度利尿也会导致急性肾衰竭。生理或认知能力下降而引起的液体摄入不足和低血容量也易引起急性肾衰竭，可以表现为精神状态的改变。

（2）肾实质性肾衰竭

心脏骤停、严重脓毒症以及任何其他原因引起的低血压和微循环缺血都可能出现缺血性急性肾损伤。结晶性肾病、肾结石、肾乳头坏死可表现为腰痛和血尿。有横纹肌溶解以及溶血可能性者，也可能发生急性肾衰竭。尿色变深、水肿、伴或不伴有发热、不适、皮疹等全身症状，尤其是曾经有咽炎或皮肤感染者，应考虑急性肾小球肾炎的可能。发热、关节痛、皮疹常见于急性间质性肾炎。急性肾动脉闭塞通常会有典型的腰部疼痛，而逐渐出现的肾动脉狭窄则大多无症状。咳嗽、呼吸困难、咯血症状很有可能是肺肾综合征。

（3）肾后性肾衰竭

对于有明显的危险因素者，如膀胱颈阻塞（前列腺疾病、神经源性膀胱等）、输尿管梗阻（结石、血块、肿瘤或输尿管外压迫等），应高度怀疑肾后性肾衰竭。无尿往往提示有尿路梗阻可能，交替性少尿和多尿是梗阻的特征性表现。

2、慢性肾衰竭

（1）心血管系统

①高血压

与水钠潴留、肾素分泌增多有关。

②充血性心力衰竭

与水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病有关。

③尿毒症性心包炎

多由透析不充分引起。

④动脉粥样硬化和周围血管病

动脉粥样硬化可由高血压、高同型半胱氨酸血症和脂代谢紊乱引起；钙磷代谢紊乱可增加血管病的发生。

（2）呼吸系统

肺在无容量负荷的条件下也可发生肺充血和水肿，出现“尿毒症肺”，在X线下表现为双侧肺门毛细血管周围充血形成“蝶翼”样的特征性改变。可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎、胸腔积液。

（3）血液系统

①贫血

肾脏产生促红细胞生成素（EPO），它可以刺激骨骼制造红细胞。如果肾脏不能正常工作，身就无法正常合成该激素，红细胞合成数量减少，会导致贫血，患者可能感到疲惫，休息后也无法恢复。

②出血倾向

多表现为皮下出血、鼻出血或女性患者月经过多，严重者可出现颅内出血和心包出血。与出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和黏附功能障碍、凝血酶原消耗过多有关。

③白细胞异常

部分患者白细胞减少。且白细胞吞噬能力下降，患者易于感染。

（4）神经、肌肉系统

早期有疲乏、失眠、注意力不集中等症状。后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降。晚期患者可有周围神经病变：肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。

（5）消化系统

为最早出现的症状之一。常有恶心呕吐，腹胀腹泻，舌头和口腔黏膜溃疡。患者口气常有尿味。消化性溃疡的发病率较正常人高。

（6）皮肤

皮肤瘙痒，其发生与继发性甲旁亢和皮下组织钙化有关。由于长期瘙痒使患者挠抓，可使皮肤粗糙，颜色变深。面色深而萎黄，轻度水肿呈尿毒症面容。可出现“尿毒症霜”，与血中尿素量较高有关。

（7）内分泌系统

活性维生素D₃分泌减少，导致钙磷代谢紊乱继而引起肾性骨病和继发性甲旁亢。红细胞生成激素（EPO）降低，是造成贫血的主要原因。性功能障碍，女性可出现闭经或不孕。

（8）其他

此外，慢性肾衰竭还可累及骨骼等。

急性肾衰竭可由于急性血容量不足、心血管疾病、肾小球疾病、急性肾小管坏死、输尿管结石、尿道梗阻等原因发生，慢性肾衰竭可由于慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、高血压动脉硬化、糖尿病等原因引起。

1、急性肾衰竭

（1）肾前性急性肾衰竭

①急性血容量不足

A、消化道失液：如呕吐、腹泻。

B、各种原因引起的大出血：大量出血引起的休克和血容量不足，有时两者共存，肾严重灌注不足，肾小球滤过率下降，肾小管变性及坏死，是常见急性肾衰竭的原因。

C、皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。

D、第三间隙失液：如大面积烧伤，腹膜炎，坏死性胰腺炎，大量液体进入第三间隙引起严重血容量不足，导致肾衰竭。

E、过度利尿：利尿可引起失水、失盐。

②心血管疾病

由于心排血量严重不足，肾灌注不足见于：

A、充血性心力衰竭。

B、急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭。

C、心包填塞：此时体循环淤血，严重影响心排血量。

D、肾动脉栓塞或血栓形成。

E、大面积肺梗死。

F、严重心律失常。

③末梢血管扩张或感染中毒

此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。

④肾血管阻力增加

见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲哚美辛及布洛芬等。

（2）肾性急性肾衰竭

系指原发病就在肾脏本身，分五大类：急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎及肾小球疾病、急性间质性肾炎、急性肾实质坏死及肾血管病变。

①急性肾小管坏死

见于各种休克，急性溶血综合征，妊娠高血压综合征。

②急性肾毒性物质

A、抗生素：如两性霉素B、多粘菌素、氨基苷类抗生素、妥布霉素、头孢噻啶等。

B、造影剂：包括各种含碘造影剂。

C、重金属盐类：如汞、铅、铀、铋、金、铂、铬、砷、磷等。

D、工业毒物：如氰化物、甲醇、酚、苯、氯仿、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。

E、生物毒：如蛇毒、蜂毒、鱼胆、毒蕈等。

F、其他：环孢素A，大剂量静点甘露醇等。

③肾小球疾病

如肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病等。

④急性间质性肾炎

是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾病，肾脏毒性物质，X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。

⑤肾血管性疾患

如肾动脉栓塞和血栓形成，腹主动脉瘤，肾静脉血栓形成等。

（3）肾后性急性肾衰竭

是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍。

①输尿管结石

双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。

②尿道梗阻

见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。

③膀胱颈梗阻

④前列腺增生肥大和癌

⑤膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块

⑥妇科疾患

如盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱、尿道等。

⑦神经源性膀胱

是糖尿病常见的合并症，严重低血钾，神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍，进而引起急性肾衰竭。

2、慢性肾衰竭

慢性肾衰竭病因极为广泛，几乎所有肾脏疾患发展恶化都可导致慢性肾衰竭。急性肾衰竭没有治愈，短时期内又没有死亡亦可直接过渡为慢性肾衰竭。常见原因如下：

（1）慢性肾小球肾炎

病情发展恶化到晚期是最常见慢性肾衰竭的原因。

（2）间质性肾炎

是一组主要累及肾间质和肾小管的疾病，因此又称小管一间质性肾病，其病因复杂，是临床常见病。

①感染

细菌、病毒、霉菌、疟原虫等侵袭肾间质和肾小管，其代表疾病如慢性肾盂肾炎、恶性疟疾等。

②免疫损害

常见药物过敏如青霉素、磺胺，自身免疫性疾患如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎累及肾脏。

③毒性物质损害

如氨基糖苷类抗生素，造影剂损害肾脏，重金属盐类如汞、铅、砷、金等损害肾脏。

④肾脏血供障碍

如肾动脉硬化、肾动脉狭窄等。

⑤代谢异常

如高尿酸血症、高钙血症、长期低血钾等。

⑥物理因素

长期照射X线，恶性肿瘤X线放疗等。

⑦尿路梗阻

梗阻引起膀胱、输尿管尿液反流使肾盂、输尿管压力增高损害肾间质，如合并感染则更加重病情。

⑧肿瘤直接浸润肾间质

如白血病、淋巴瘤、癌细胞转移引起肾间质损害。

⑨遗传性疾病

如多囊肾、肾囊肿。

⑩巴尔干肾炎

属于原因不明的肾间质性疾病，主要发生在南欧。

（3）高血压动脉硬化

此时首先损害肾小管而后损害肾小球，与肾小球肾炎首先损害肾小球而后损害肾小管不同。

（4）继发于代谢性疾病

如糖尿病、痛风肾、淀粉样变性等。

腹膜炎、坏死性胰腺炎、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肺梗死、肾小球肾炎、肾病综合征、急性间质性肾炎、腹主动脉瘤、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。

1、尿液出现异常，如尿量减少，颜色异常，或出现血尿；

2、食欲不振、恶心、呕吐、乏力等；

3、眼睑、腿部、脚踝和脚等部位浮肿；

4、皮肤发干、瘙痒等；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行血常规、肝肾功能等多种抽血检查。建议检查前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

3、建议患者穿宽松的衣服，以便医生进行体格检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、具体有哪些不适症状，如排尿习惯改变、尿液减少？

2、症状出现多久了？

3、是否常常感到非常疲劳？

4、是否有高血压、糖尿病或其他肾脏疾病？

5、目前在服用哪些药物，具体剂量是多少？

6、还有什么其他疾病吗？接受过什么治疗？

7、平时所处的环境情况是怎样的？是否接触过放射线或其他有毒物质？

8、家人中有患肾病的吗？

1、肾衰竭是什么原因导致的？

2、肾脏损害的程度有多严重？

3、肾脏功能还能够恢复正常吗？

4、还需要做哪些检查？需要住院吗？

5、推荐采用什么治疗方法？这些治疗方法有什么风险？

6、需要透析吗？如果不透析我还能活多久？

7、我适合肾移植吗？

8、平时需要注意什么？有什么饮食禁忌？

9、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

10、是否需要复查？复查都查什么？多久一次？

1、尿液检查

包括尿量变化，尿相对密度的检查。完全无尿表示肾皮质坏死或双侧尿路梗阻。尿沉渣检查包括蛋白定性，尿中细胞情况及各种管型，尿糖定性等。

2、血液检查

血常规可判断贫血程度感染程度和血浓缩情况等。血生化检查可判断血液中肌酐和尿素氮的含量水平，肾衰竭患者的尿素氮高，肌酐高，肌酐清除率低。肾衰竭患者的电解质检查容易出现高血钾、低血钠（常是稀性低钠血症）、低血钙、高血磷，高血钾是致死原因之一。

1、超声检查、计算机断层扫描（CT）

能够显示患者肾脏是否增大及泌尿道是否存在梗阻。如高度怀疑存在梗阻，且与急性肾功能减退有关，可作逆行性肾盂造影。

2、血管造影、MRI或放射性核素检查

可以帮助了解血管病变，但明确诊断仍需行肾血管造影，但造影剂可加重肾损伤。

根据患者病史、相应临床表现，结合实验室与影像学等辅助检查，一般不难作出诊断。诊断时除区分急慢性，慢性肾衰竭还应注意其分期，特别需要警惕尿毒症。

1、急性肾衰竭

（1）了解挤压伤、烧伤、大出血及当时情况。

（2）有无严重感染史如败血症、感染性休克、感染性心内膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、流行性出血热、中毒性菌痢、休克型肺炎等。

（3）了解有无严重脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调史，有无各种休克史。

（4）了解有无水肿、高血压、尿路刺激症状、排尿困难或尿流不畅等肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻史。

（5）了解毒性物质接触史，服药史，补液情况，输血情况并估计液体出入量。

（6）了解心血管病史。

一般来说病史即可确定病因进而诊断疾病，以便确定肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭。

2、慢性肾衰竭

有慢性肾脏病史，出现肾脏以外的各系统各脏器功能障碍，实验室检查表现代谢产物在血中堆积，有一系列电解质紊乱，酸碱平衡失调，内分泌障碍，一般可确立诊断。确立诊断之后应进一步明确引起慢性肾衰竭的原因的诊断。近期有无影响肾功能恶化的诱因如尿路梗阻、感染、脱水、心力衰竭，使用损害肾脏药物，手术、麻醉、休克以及原发病近期重新活跃等。B超、CT、放射性核素肾图均有助于慢性肾衰竭的诊断。必要时可行肾活检以尽量明确导致慢性肾衰竭的基础肾脏病，积极录找引起肾功能恶化的可逆因素。

1、脱水

脱水引起少尿无尿，一般有脱水史，尿少相对密度高，有时可高达1.030以上。有时急性肾衰竭可同时脱水，鉴别困难时可用补液试验、甘露醇试验、尿渗透压测定等方法。

2、尿潴留

尿潴留有下尿路梗阻史、插导尿管可有尿液引出，下腹耻骨联合上可触到涨大的膀胱。值得注意的是尿潴留长期得不到解决可以导致肾衰竭，有人观察完全性尿路梗阻5d以上足可以引起肾衰竭，鉴别时要注意尿液的检查和血生化肾功能的检查，一般无困难。

3、消化系统疾病

慢性肾衰竭时，原来肾脏疾病的症状和体征往往被掩盖而主要表现肾功能不全的症状和体征，甚至以某一系统某一脏器损害为主诉就诊，如恶心呕吐，食欲缺乏，呕血，黑粪，胃镜检查胃内有溃疡易误诊为消化系统疾病。

4、血液疾病

慢性肾衰竭以贫血、出血为主诉时易误诊为血液疾病，周围血象表现全血细胞减少，骨髓表现各系列增生低下呈再生障碍性贫血的骨髓象。

5、心血管疾病

慢性肾衰竭若以心悸、气短、心力衰竭、心包炎表现为主时，易误诊为心血管疾病。

6、呼吸系统疾病

慢性肾衰竭以咳嗽、咳痰、咯血、肺部啰音、胸膜摩擦音等尿毒症肺为突出表现时，可误诊为呼吸系统疾病。

7、内分泌系统疾病

慢性肾衰竭以脱钙、骨骼疼痛、病理性骨折为突出表现时易误诊为内分泌系统疾病。

8、皮肤病

慢性肾衰竭出现皮疹、皮肤瘙痒、皮肤尿素霜时可误诊为皮肤病。

1、急性肾衰竭

（1）积极治疗原发病：各种引起急性肾衰竭的原发病，如严重外伤、严重感染等，应进行积极有效的治疗，特别应处理好血容量不足、休克和清除坏死组织等。

（2）少尿期治疗：应卧床休息，治疗重点是调节水、电解质和酸碱平衡，供给足够营养，严格限制蛋白质的摄入，尽可能补充优质高生物效价的动物蛋白质；早期预防性血液透析或腹膜透析，以减少急性肾衰竭感染、出血、昏迷等并发症的发生，但应掌握透析指征。限制水分和钠盐，应严格计算24小时出入量。出现高钾血症时，最有效的方法是血液透析或腹膜透析应及时尽早处理。同时禁食高钾食物，严禁输库存血等。严格限制蛋白质，并应适当补充必需氨基酸。

（3）多尿期治疗：多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，尤其应注意失水和低钾血症。对不能起床的患者，更应注意肺部及尿路感染，严格选用肾毒性最小的抗生素。水和饮食的控制可逐渐放宽，患者可逐渐恢复正常的饮食。

（4）恢复期治疗：一般无须特殊处理，主要是根据患者的不同情况，加强调养和逐渐恢复活动量；还应定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物等。

2、慢性肾衰竭

（1）一般治疗：包括饮食调养、营养治疗、机体内环境稳定的维持及对症治疗等。其中低蛋白饮食及饮食调养，是最基本、最有效的措施，应根据情况调节应用。中药大黄及其制剂，具有改善健康肾组织的高代谢状态、减轻残余肾单位肥大、抑制系膜细胞增殖等作用，故应用后能够延缓慢性肾衰竭的进程。

（2）血管紧张素转换酶抑制药等的应用：血管紧张素转换酶抑制药如卡托普利、依那普利等的使用，能降低血压、减轻肾小球硬化、降低蛋白尿等；长期使用碳酸氢钠，可纠正酸中毒、减少氨的形成、改善蛋白质及尿酸代谢等；应用磷结合剂及低磷饮食等，均有利于减缓慢性肾衰竭的发展进程。

（3）替代疗法：包括胃肠透析、直结肠透析、腹膜透析、血液透析、皮肤透析等，根据病情及适应指征选用。近年来，有主张早期开始预防透析的，可能对防止病情发展更有利。

（4）肾移植治疗：是慢性肾衰竭终末期的最有效方法之一，可根据适应证应用。

1、休息与运动

注意休息，保证充分睡眠，避免劳累和便秘，有适度的活动。发热及泌尿系统症状明显者、有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期患者，应卧床休息，做好基础护理。病情减轻后可适当增加活动量，但应避免劳累。

2、饮食护理

进食高热量、高维生素、易消化的饮食。要多饮水，以增加尿量，有利于冲洗泌尿道，促进细菌、毒素和炎症分泌物的排出。

3、用药护理

遵医嘱给予药物治疗后，注意有无药物的不良反应。

4、病情观察与护理

注意观察有无发热和尿路刺激症状。慢性肾盂肾炎后期，注意有无肾损害症状，如高血压、贫血、尿毒症等。

5、避免诱发因素

注意外阴及尿道口的清洁卫生。要勤换内衣，特别是在月经期、妊娠期或机体抵抗力下降时。女性患者急性期治愈后，1年以内应注意避孕。女性患者禁止盆浴，以免浴水逆流入膀胱，引起感染。

1、急性肾衰竭

（1）积极治疗原发的高危因素：急性肾衰的原发的高危因素包括严重创伤、大手术、全身性感染、持续性低血压和肾毒性物质的作用等均应及时处理，以预防或减轻对肾功能的损害。

（2）防止肾缺血的发生：遵医嘱进行相应的治疗，如积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的进行抗休克治疗，改善微循环，增加肾灌注。

（3）保护肾功能：慎用或禁用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非固醇类抗炎药影剂等。

2、慢性肾衰竭

（1）积极治疗原发病：对各种急慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎或可能累及肾脏的疾病（如高血压、糖尿病）积极治疗，防止慢性肾衰竭的发生。慢性肾炎是引起慢性肾衰竭的主要原因，因其常与呼吸道感染、过敏体质等有关，故而一旦发生呼吸道感染等，就应积极治疗，并注意尿的常规检查。对已诊断为慢性肾炎的患者，除积极进行治疗外，还应定期检查肾功能，争取尽早地发现肾功能减退，延缓肾衰竭进一步发展。人们首先要提高对高血压危害的认识，严密监测肾功能，最好每两个月检查一次，合理选用降压药。作为高危人群的糖尿病病人应密切关注肾脏情况，1型糖尿病病人，应从诊断第5年开始每年检查肾脏情况。而2型糖尿病病人，从确诊开始就应每年检查尿常规，如果尿蛋白呈阳性，再做24小时尿蛋白定量检查，如果尿蛋白排出多，则可以确诊糖尿病肾病；如果尿蛋白呈阴性，还要做尿微量白蛋白测定，才能查出早期糖尿病肾病。而且每年都需要检测。

（2）避免或消除某些危险因素：如应用对肾脏有毒性的药物、严重感染、脱水、尿路梗阻（如结石、前列腺增生症）、创伤等因素，往往可使原有肾脏疾病加重、肾功能恶化。实际上，遵医嘱定期复查，可减少或避免这些危险因素发生，或及早发现并加以纠正。

（3）合理的饮食方案：低蛋白质、低磷和低脂饮食，对慢性肾脏疾病的肾功能保护作用已得到实验室和临床的证实。

（4）其他：健康患者也需注意肾脏的保健，包括不过多进食高蛋白质的饮食，定期检查血压和尿常规，必要时进一步做肾功能检查。血肌酐、尿素氮是肾功能检查的常用指标，但在肾功能损害早期，一般并不表现出异常。此时，应留24小时尿，通过化验尿肌酐，结合血肌酐，计算内生肌酐清除率，以早期发现肾功能不全。