瘫痪

1、上运动神经元性瘫痪

因病变损害部位不同，在临床上可产生不同类型的瘫痪，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫等，尽管瘫痪的类型不同，但它们都具有相同的特点，即瘫痪肌肉张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性、瘫痪肌肉不萎缩，电测验无变性反应。由于肌张力高，又称痉挛性瘫痪。可由脑卒中、脑出血、脑肿瘤、急性脊髓炎等原因引起。

2、下运动神经元性瘫痪

临床表现为肌张力减低、腱反射减弱或消失、肌肉萎缩及电测验有变性反应。由于下运动神经元性瘫痪肌张力减低，又称弛缓性瘫痪。可由急性感染性多发性神经炎、多发性神经炎、周围神经卡压综合征等原因引起。

3、肌源性瘫痪

其特点为肌萎缩，肌萎缩重于瘫痪，以近端损害较严重，可有肌张力减低和腱反射减弱。此外，各种肌炎还有疼痛及压痛，但无感觉障碍，也无病理反射。可见于周期性瘫痪及重症肌无力。

瘫痪是神经系统较为常见的症状之一，可由多种疾病引起，例如大脑中动脉病变、脑干病变、脊髓病变、肌肉病变和神经肌肉接头处病变等。

1、单瘫

多见于大脑中动脉病变如脑出血、脑梗死、脑血管狭窄、脑外伤、脑肿瘤等影响皮质运动区。

2、偏瘫

常见于大脑中动脉分支的豆纹动脉供应区出血或闭塞，脑肿瘤、脑脓肿、脱髓鞘病以及皮质下白质中的胶质瘤等影响内囊部位病变，除偏瘫外还可有偏身感觉障碍和偏盲。

3、交叉性瘫痪

多为脑干病变，常见于脑干血管病变、炎症、肿瘤、外伤等。

4、截瘫

常见于脊髓感染、肿瘤、外伤、压迫、脱髓鞘改变等。

5、周围神经性瘫痪

常见于肌萎缩性侧束硬化、单神经炎、多发性神经炎、感染、中毒、血管病变、肿瘤及全身性疾病。

6、肌肉病变和神经肌肉接头处病变导致的瘫痪

常见于重症肌无力、多发性肌炎、进行性肌营养不良、周期性麻痹等。

脑出血、脑梗死、脑血管狭窄、脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、肌萎缩性侧束硬化、单神经炎、多发性神经炎、重症肌无力、多发性肌炎、进行性肌营养不良、周期性麻痹、单瘫、偏瘫、交叉性瘫、四肢瘫、截瘫、周围性瘫痪、脑梗死、脑栓塞、脑出血、面神经炎、中耳炎、迷路炎、卒中、脑瘤、舌下神经损害、急性脊髓炎、格林-巴利综合征、急性脊髓灰质炎、周期性麻痹、营养不良症等。

1、外伤后出现或突发一侧或两侧肢体运动障碍、瘫痪；

2、伴失语、嘴歪眼斜等；

3、剧烈头痛，伴恶心、呕吐等；

4、伴意识模糊、昏迷等；

5、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

需要进行复查和康复治疗的瘫痪患者可到门诊进行就医咨询。

急诊科、神经科、康复科

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、建议患者穿宽松的衣服，以便医生进行腰穿抽取脑脊液等相关检查。

3、就医前建议正常饮食，尽量避免佩戴金属物品。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、需要家属陪同就医。

7、患者或家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、什么时候出现的瘫痪？多久了？

2、是突发的吗？之前有什么症状？

3、最初出现感觉障碍或活动受限的是哪里？

4、是否存在肌无力、肌张力低下？

5、是否有神经系统病变？

6、现在还有其他什么症状？

7、是否受过伤？受伤的具体部位在哪里？

8、是否还患有其他什么疾病？

9、都接受过哪些治疗？吃过什么药？

1、为什么会瘫痪？严重吗？

2、还能治好吗？

3、需要做哪些检查？需要住院吗？

4、都有什么治疗方法？有什么风险？

5、针对目前的病情，可以达到怎样的治疗效果？

6、治疗后是否可以正常生活？会留下什么后遗症吗？

7、应该怎么照顾病人呢？平时需要注意什么？

8、患者还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

9、是否需要复查？多久一次？

医生应先通过体格检查，了解肌肉外观、肌力、肌张力、步态等相关情况。然后建议患者做脑CT、MRI、脑电图、脑血管DAS、椎管造影、脑脊液动力学等相关检查。必要时可做神经肌肉活检，来明确诊断。

1、肌肉体积和外观

注意有无肌肉萎缩及肥大，如有则确定其分布及范围，并作两侧对称部位的比较；观察有无肌束颤动。

2、肌力

肌力是肌肉做随意运动时所产生的最大收缩力。嘱患者依次活动被检关节，并对抗检查者所给予的阻力的伸屈运动，观察肌力是否正常，主要是要注意瘫痪的部位和程度。局部病变或单个周围神经损害须对有关的每个肌肉分别进行检查。

3、昏迷的患者肌力的检查

（1）船帆征

一侧偏瘫时可见该侧鼻唇沟变浅、口角低垂，呼气时瘫痪侧面颊鼓起，如风鼓起的船帆。

（2）压眶反应

昏迷不深的患者，压眶时观察有无皱眉及肢体移动、或健侧肢体的保护性动作。瘫痪侧面部及肢体的动作减少。

（3）扬鞭征

检查者将患者两侧肢体同时提起，然后同时松手任其下落，下落快的一侧为瘫痪侧。

（4）下肢外旋征

正常人仰卧位时双足垂直并稍外旋。检查时患者双足摆正，瘫痪侧下肢处于外展外旋位，患侧足尖较健侧外旋。

4、肌张力

检查时应让患者尽量放松，在温暖的环境和舒适的体位下进行。可通过触摸肌肉的硬度及被动伸屈患者的肢体所感知的阻力来判断。

5、步态

包括痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、跨阈步态、摇摆步态、星迹步态、臀中肌麻痹步态、脊髓性间歇跛行、癔病性步态、先天性肌强直病等。

1、脑CT、MRI、脑电图

对于单瘫、偏瘫、四肢瘫、交叉瘫病变部位在皮质运动区病变、内囊、脑干病变等应选用。

2、脑血管DAS，或MRA、TCD

如考虑是血管畸形或动脉瘤，应做该项检查。

3、腰穿、脑脊液动力学检查、椎管造影或脊髓MRI

截瘫患者病变部位多在脊髓，应选用。

肌电图、脑脊液动力学检查、活检：周围神经性瘫痪病变部位在脊髓前角、周围神经病变应做肌电图、脑脊液动力学检查及常规检查。必要时应做神经肌肉活检。肌肉病变如重症肌无力等应查肌电图，血清酶学检查。

根据病史、典型表现，再结合肌力、肌张力、脑CT、MRI、神经肌肉活检、脑电图、椎管造影、脑脊液动力学等辅助检查，即可明确诊断。医生在诊断过程中，还应注意区分几种不同类型的瘫痪，如单瘫、偏瘫、交叉瘫、四肢瘫痪、截瘫、周围性瘫痪等。

1、病史

（1）发病时情况

发病时情况是急性发病，还是慢性发病，是逐渐进展，还是迅速发展，有无生气、着急、劳累。

（2）既往史

①外伤史及受伤的部位和受伤时的情况：如有无骨折、昏迷、抽搐等。

②感染史：是否患过传染性疾病，如脊髓灰质炎等。

③中毒史：有无铅、汞、苯、砷、锰等重金属及二硫化碳、有机氟、有机磷、有机氯等毒物的接触或中毒史。

④疾病史：有无脑血管疾病史及有无高血压病、心脏病、周围血管栓塞的病史。有无恶性肿瘤或性质未明确的肿瘤病史。

⑤家族史：特殊的遗传性疾病，如遗传性家族性共济失调、肌营养不良症等往往有明显的家族史。对于家族中有无和患者疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性麻痹、偏头痛等也应注意。此外，尚应询问直系亲属中有无近亲婚姻。

2、检查

体格检查、脑CT、MRI、脑电图等检查有助于明确诊断。

1、瘫痪分布的鉴别

（1）单瘫

指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。因皮质运动区呈一长带，局限性病变仅损伤其一部分，故多表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪。刺激性病灶，可出现对侧有关部位的局限性阵发性抽搐或杰克逊癫痫。由于单瘫有时较轻，临床上容易忽视，应细致检查。

（2）偏瘫

指一侧上下肢的瘫痪和同侧脑神经的瘫痪，由于锥体束在此最集中，此处病变易使一侧锥体束全部受损而引起对侧比较完全的偏瘫，同时还引起对侧偏身感觉减退及对侧同向偏盲，称“三偏”征，以内囊区脑血管病最常见。

（3）交叉瘫

脑干不同平面的损害可引起不同的交叉性瘫痪，即同侧本平面的下神经元瘫痪及对侧病灶平面以下的上运动神经元瘫痪（脑神经和躯体神经）。因病变既累及本侧本平面的脑神经运动核，又可累及对侧皮质脊髓束及皮质脑干束。

（4）四肢瘫痪

病变的脊髓在颈膨大以上引起四肢瘫痪，格林-巴利综合征亦可出现四肢瘫痪。

（5）截瘫

指两下肢瘫痪，常见于脊髓病变在胸髓时，引起受损平面以下的两下肢痉挛性瘫痪。

（6）周围性瘫痪

病变位于前角，引起迟缓性瘫痪而无感觉障碍，瘫痪分布呈节段型，常伴有肌束颤动。病变位于前根，瘫痪分布呈节段型，因后根亦常同时受累而常伴根痛及节段型感觉障碍。病变位于末梢，瘫痪及感觉障碍的分布同每个周围神经的支配一致。

2、引起的瘫痪的常见疾病

（1）脑梗死

脑梗死好发于大血管的分叉及弯曲处，如颈内动脉起始部位及虹吸部、大脑中动脉主干、大脑前动脉在胼胝体绕行处、大脑后动脉在大脑脚绕行处、基底动脉下部、椎动脉上部、小脑后下动脉起始部，以及无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉和椎动脉的起始部等。脑梗死多在安静状态下发病，病情于1～3d内达高峰，其症状和体征可归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损。多无明显头痛，呕吐，意识障碍及脑膜刺激征，脑脊液正常，头颅CT帮助确诊。

（2）脑栓塞

主要临床特点是突然起病，在数秒或数分钟内症状发展到高峰，是所有脑血管病中发病最快者，多属完全卒中，常有不同程度的意识障碍，但持续时间比脑出血短。

（3）脑出血

多发于50岁以上，高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发展迅速，早期有意识障碍及头痛，呕吐等颅内压增高症状及偏瘫，失语等定位体征，可合并有脑膜刺激征。CT早期即可发现高密度出血影，可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否穿破入脑室等。

（4）面神经炎

急性起病，常清晨起床后发现，病初可有同侧下颌角或耳后痛，症状可于1～2d内达高峰，表现为一侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，眼裂扩大，眼睑不能闭合或闭合不全，用力闭眼，眼球上转，病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，口角歪向健侧，鼓气时患侧漏气，患侧流口水。

（5）舌下神经损害

嘱患者伸舌，观察有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧舌下神经麻痹时，伸舌偏向瘫痪侧，两侧麻痹时舌不能伸出口外，核下性病变有同侧舌肌萎缩及肌束颤动，舌下神经的中枢性损害引起对侧舌肌瘫痪，舌肌无萎缩。

（6）急性脊髓炎

主要为受累脊髓节段平面以下肢体瘫痪，感觉缺失，尿便障碍，多见于青壮年，病前数天或1～2周有上呼吸道感染症状或疫苗接种史等，脊髓症状急速发生，常先背部疼痛、腹痛或胸腹束带感。双下肢麻木无力，多数患者于数小时或数日内发展为脊髓完全的横贯性损害。急性病例早期出现脊髓休克现象，瘫痪肢体肌张力下降，腱反射消失，病理反射不能引出，尿潴留及尿便失禁。受损平面以下呈传导束型感觉障碍，各种感觉减退或消失，以痛温觉消失明显，感觉消失区上缘可有一感觉过敏带。受损平面以下植物神经障碍，在上升性脊髓炎患者感觉障碍平面不断上升，可波及颈髓段，四肢呈弛缓性瘫痪。当侵及高颈段影响膈肌运动功能时，可出现呼吸麻痹，并有高热，可致死亡。播散性脊髓炎在感染后或疫苗接种后1～3周发病，呈急性起病，若同时出现脑和脑膜症状时称播散性脑脊髓炎。

（7）脊髓压迫症

为脊髓横贯损害和椎管阻塞的一大组病症。临床以慢性起病，缓慢的椎管内占位性病变压迫脊髓所致。通常可分三个时期：刺激期、脊髓部分受压期、脊髓完全横贯损害期。

（8）格林-巴利综合征

病前1～4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓瘫痪，脑神经损害，脑脊液蛋白-细胞分离现象，主要鉴别的疾病有：

①急性脊髓灰质炎：起病时有发热，肌肉瘫痪为节段性，可以对称，也可以不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白质及细胞均增多。

②全身型重症肌无力：起病较慢，症状有波动，疲劳试验及新斯的明试验阳性，脑脊液正常。

③周期性麻痹：过去有发作史，无感觉障碍与脑神经损害，脑脊液正常，发作时血钾降低，补钾后症状缓解。

（9）重症肌无力全身型

重症肌无力是一种表现为神经肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，临床特征为一部分或全身横纹肌软弱和异常，易于疲劳，即病态疲劳，活动后肌无力加重，休息后好转，晨起时轻，傍晚时重。各年龄组均可发病，起病隐袭，缓慢进展。眼外肌最常受损，其次为脑神经支配的肌群、颈肌、肩胛带，以及髋部屈肌。眼外肌障碍产生上睑下垂、斜视和复视，面肌受累时皱纹减少，表情动作无力。咬肌受损影响咀嚼，累及延髓各肌，发生吞咽困难、不能连续下咽、语音低、肩胛无力使上臂不能连续抬举。重症肌无力的诊断主要依据是根据临床特征、药物试验和实验室检查。

（10）营养不良症

肌营养不良症是一组由遗传因素所致的肌肉变性疾病。表现为不同程度分布和进行速度的骨骼肌无力和萎缩。肌营养不良症的诊断主要根据以上类型、发展年龄、患肌分布、进展速度、血清肌酶与肌电图、心电图，诊断时做肌肉病理检查诊断。临床分以下几型：

①Duchenne型：好发于男性，婴幼儿起病，3～6岁之间症状明显，逐渐加重，表现为躯干四肢近端无力，跑步、上楼困难，行走鸭步步态，腓肠肌假性肥大，仰卧起立时须先转身俯卧，后双手支撑足背膝部等处攀扶站起，方能直立。肌酶、肌酸磷酸激酶等增加。

②Becker型：起病多在10岁以上，进展慢，以骨盆带和大腿肌群无力萎缩为主，腓肠肌假性肥大。

③面肩肱型：两性均见，儿童青春期、中年均可发病，青春期为多。以面部表情肌、肩胛带肌群无力为主。

④眼咽型：两性均见，中年发病，主要表现为眼睑下垂和吞咽困难。

⑤肢带综合征：青春期起病，缓慢进展，以肩胛带肌无力萎缩为主，假性肥大。

瘫痪若不及时治疗，预后较差，患者失去自理能力，生活质量严重下降。故应早发现、早治疗。治疗方法主要包括药物治疗（维生素B₁₂、肉毒杆菌等）、病因治疗、中医治疗、康复治疗以及积极预防并发症等。

1、药物治疗

（1）维生素B₁₂

可以营养神经，促进神经功能恢复。

（2）肉毒杆菌毒素

患者肌肉僵硬和痉挛较严重者，可使用肉毒杆菌毒素松弛肌肉。

2、病因治疗

积极治疗原发病如格林巴利综合征、多发性神经病。

3、预防并发症治疗

坠积性肺炎可用广谱抗生素治疗，护理上加强翻身拍背、吸痰；给予定时翻身保持床单位平整，勤擦身预防压疮；可穿弹力袜预防深静脉血栓形成；早期给予肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节挛缩；尿潴留可做下腹部加压按摩，无效者给予导尿；便秘者给予灌肠。

4、中医治疗

给予针灸、按摩、理疗等中医治疗。

5、康复治疗

应早期进行肢体康复治疗，给予肢体功能位，给予瘫痪肢体被动活动和主动活动，防止肌肉萎缩、关节变形。

1、预防并发症

（1）预防褥疮

保持床单清洁、平整，每2～3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。

（2）预防泌尿道感染

每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。

（3）预防肠胀气及便秘

鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物，便秘者按医嘱给予缓泻剂。

（4）预防肺部感染

保持室内空气流通注意保暖，每2～3小时翻身拍背一次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。

（5）预防肢体畸形、挛缩

瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌。按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日1～2次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。

2、日常护理

（1）瘫痪伴神志不清者，加用床栏，避免跌伤。

（2）寒冬季节及时采取保暖措施，预防冻疮。

（3）使用热水袋者，水温不宜超过50℃，且热水袋外面应加个套，避免烫伤。

（4）咀嚼或吞咽困难者，应给予流食或软食，并准备好吸痰器以防误吸。

（5）重度瘫痪患者应给予管饲或胃肠道外营养。

1、养成良好的生活习惯，多吃蔬菜水果等富含维生素的食物，少吃肥肉、动物内脏等高脂肪、高热量的食物，预防动脉粥样硬化。

2、日常生活中，尽量避免外伤或意外事故的发生，开车要系好安全带，骑摩托车或电动车时应戴好头盔。

3、积极治疗原发疾病。

4、有瘫痪家族史者，应定期体检，做到早发现、早诊断、早治疗。

因瘫痪的患者易出现长期不活动所引起的并发症，故应定期改换姿势，进行皮肤护理及胸部物理治疗。一定活动范围的运动可保持肌张力，夹板的应用可防止挛缩，踏脚板或其他器械可预防足下垂。若脑神经受累，患者可出现咀嚼或吞咽困难，给予流食或软食，准备好吸痰器以防误吸。重度瘫痪患者给予管饲或胃肠道外营养。瘫痪伴视力障碍者离床活动易发生危险，故嘱其活动时可呼叫帮助。必要时，可进行体格、语言或职业疗法。