心力衰竭

1、左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量减少所致的综合征。包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及咳嗽、咳粉红色泡沫痰、咯血等急性肺水肿表现。有时因心排血量减少，到控制组织器官灌注不足，出现倦怠、乏力、体力下降及嗜睡、烦躁及精神症状等。体格检查时发现肺部有湿性啰音、心脏部位有异常心音、交替脉等体征。

2、右心衰竭

是以体循环静脉回流受阻引起各脏器淤血及缺氧为主要临床表现的综合征，如长期胃肠道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等；肝淤血引起上腹部胀满、腹痛等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退等。还可有劳力性呼吸困难症状。体格检查室可有异常心音、颈静脉充盈或怒张及肝-颈静脉回流征阳性、肝淤血肿大、压痛及足、踝内侧和胫前水肿、紫绀等体征。

3、急性心力衰竭

大多为左心衰竭，可突发极度呼吸困难、端坐呼吸、频繁咳嗽、咳大量浆液泡沫痰或粉红色泡沫痰。患者面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，烦躁不安，心率增快，肺动脉瓣第二心音亢进，心尖部第一心音减弱，并可闻及舒张期奔马律。两肺满布湿啰音和哮鸣音。血压常降低，心排血量严重减少可发生心源性休克和阿-斯综合征。

1、原发性心肌舒缩功能障碍

（1）心肌病变

主要见于心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌纤维化等，心肌病变可导致急性或慢性心力衰竭，但由于心肌病变的可复性差，故由本类原因导致的心力衰竭一般预后较差。

（2）心肌代谢障碍

主要见于心肌缺血、缺氧（如冠心病、肺心病、高原病、严重贫血等）和维生素B1缺乏等原因致心肌能量代谢障碍。由于心肌能量代谢障碍使心肌舒缩功能障碍：继发于长期机械负荷过重，全身性疾病（如甲状腺功能低下）或药物等原因也可导致心肌能量代谢障碍从而产生心肌舒缩功能障碍引发心衰。

2、心脏负荷过重

（1）压力负荷过重

又称后负荷过重，是指心脏在收缩时所承受的阻抗负荷增加而心肌收缩时的张力也随之升高。左心室压力负荷过重常见于高血压病、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄等；右心室压力负荷过重多见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。双室压力负荷过重见于血液黏滞度增高时。随着压力负荷的增加，射血阻抗增大，心室会代偿性增厚，最后发展成为心力衰竭。

（2）容量负荷过重

即心脏的前负荷过重，是指心脏舒张时所承受的容量负荷过大，常见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、左心室容量负荷过重、室间隔缺损、动脉导管未闭等；右心室容量负荷过重常见于肺动脉瓣及二尖瓣关闭不全、房间隔缺损等。严重贫血、甲亢、脚气病及动静脉瘘时常引起双心室的容量负荷过重。通常情况下心室对容量负荷过重较对压力负荷过重的代偿能力大，故心力衰竭的时间较晚。

3、心脏舒张受限

由于心包或心肌的某些病变，如心包压塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病、肥厚型心肌病等，使心脏舒张受限，充盈不足致心排血量减少，出现体循环或肺循环淤血等表现，但如果病因不及时解除，心室活动长期受限，可由于心肌营养供应障碍，会导致心肌的退行性改变，引起心肌的舒缩功能障碍从而产生心力衰竭。

4、诱发因素

主要包括感染，心律失常，水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡紊乱，以及妊娠与分娩等，其中感染和心律失常是常见的诱因。

心肌炎、心肌病、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、严重贫血、甲亢、心包压塞、缩窄性心包炎等。

1、突发极度呼吸困难，不能平躺，只能坐着呼吸；

2、频繁剧烈咳嗽、咳大量浆液泡沫痰或粉红色泡沫痰；

3、出现口唇发紫、面色青灰、大汗淋漓、烦躁不安、心跳增快等；

4、表情淡漠、意识模糊、昏迷、休克等；

5、出现其它危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、日常生活中反复出现呼吸不畅、心慌等症状；

2、轻微劳动或运动后出现呼吸困难；

3、伴反复咳嗽、咳粉红色泡沫痰、甚至咯血；

4、伴易倦怠、乏力、体力下降等；

5、伴双下肢水肿；

6、伴腹胀、食欲不振或恶心等；

7、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对患者进行全面的体格检查，为了方便检查，建议患者就诊时着宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、症状严重、年老体弱、未成年的患者，建议家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您这次主要是哪里不舒服呢？这些症状持续了多久了？有没有什么诱因？

2、有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会有加重或缓解？

3、您这次是突然就发病了呢？还是以前就出现过类似的症状？

4、您有疲倦乏力、呼吸困难、恶心呕吐等症状吗？

5、您有咳痰的现象吗？痰液是什么样子的呢？颜色是什么样的呢？

6、近期受过什么外伤吗？以前心胸区域有受过什么外伤或做过什么手术吗？

7、以前有没有高血压、心脏病等病史？

8、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？？

9、您的家人亲属有没有类似的症状？

10、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

1、我发生心力衰竭最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、会采取什么样的方法来治疗我的疾病呢？能治好吗？

6、这些治疗方法会有什么风险呢？会不会对我的身体造成其他不好的影响？

7、现在有确切的诊断吗？诊断是什么病呢？治疗的下一步是什么？需要我怎么配合？

8、我身体还有其他的不适，会影响我这次的治疗吗？

9、平时生活中我需要加强哪些方面的管理呢？需要注意些什么？

10、如果可以吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

11、我需要复查吗？多久一次？一般都会复查什么项目呢？

1、血常规

可判断是否有炎症反应。

2、B型钠尿肽（BNP）

BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况，是诊断心力衰竭与否的标志物。

3、血清心肌损伤标志物检测

检查是否有心肌损害。

1、超声心动图

是了解心脏形态、血流和瓣膜情况最常用的方法。

2、X线检查

可了解心脏外观。

3、冠状动脉造影

可以直观的了解冠状动脉的情况。

心电图检查：对于心肌梗死，心肌缺血、异位心律、传导阻滞、房室肥大与劳损等病变的诊断和鉴别有价值，还为心力衰竭的病理或病因提供客观依据。

根据呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血等典型症状，结合相关检查结果，一般不难作出诊断。需除外支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎等疾病。

1、左心衰竭的鉴别诊断

需与伴有呼吸困难，咳嗽的支气管或肺部疾病相鉴别外，亦需排除由贫血、肥胖症、腹水、妊娠晚期和神经症所致的呼吸困难。

（1）支气管哮喘

心源性哮喘与支气管哮喘发作的鉴别有时较为困难。主要鉴别点有：心源性哮喘多见于中老年，病程一般较短，有引起心力衰竭的基础心脏病；有夜间阵发性呼吸困难，夜间常憋醒，坐起后减轻，严重呼吸困难时伴咳泡沫状痰呈粉红色；常有左心室或左心房增大等心脏体征，可闻及S₃奔马律，肺部可闻及哮鸣音及湿性锣音，无肺气肿征。X线胸片可有肺淤血征，心影扩大，超声心动图可见左心室扩大。洋地黄、利尿剂静脉注射，血管扩张剂，吗啡等有效。支气管哮喘多见于青少年，有过敏及支气管哮喘史，病程一般较长，春秋季多见，无心脏病基础，发作性呼吸困难前有打喷嚏，咳嗽、胸闷等症状；心脏大小正常，双肺布满哮鸣音，有时伴肺气肿体征，X线胸片检查肺野正常或肺气肿征，心脏大小、形态正常。用支气管扩张剂治疗有效。

（2）肺炎或支气管炎

肺炎或支气管炎所致的呼吸困难受体位影响小，同时可伴有发热和咳嗽等症状，肺部啰音固定；左心衰竭时呼吸困难坐位时减轻，肺部啰音不固定，可随体位变化，一般无发热和咳脓痰。

（3）神经官能症

多见于女性，无心脏疾病和肺淤血体征。

（4）腹水晚期妊娠

非心脏病的腹水和晚期妊娠可因腹压增高致呼吸困难，但无心脏疾病的症状和体征即可鉴别。

（5）肥胖症

肥胖症可有气短等，但无心脏疾病和肺淤血的表现。

2、右心衰竭的鉴别诊断

（1）心包积液

心包积液有静脉压增高等体循环淤血体征，与右心衰竭相似，但心包积液者大多无心脏病史，查体心尖搏动在心浊音界内侧，心界音向两侧扩大，并随体位而变动，心音遥远，X线胸片心影呈烧瓶状，心电图示低电压，超声心动图可见液性暗区。

（2）缩窄性心包炎

缩窄性心包炎所致体循环淤血与右心衰竭相似，但缩窄性心包炎多有急性心包炎病史，X线检查可发现心包钙化等。

（3）肾炎

肾炎与右心衰竭一样可出现全身水肿，但前者从颜面开始，后者以下垂部位首先出现，除此之外，肾炎可有高血压，尿液检查异常（如蛋白尿、血尿）等。

（4）肝硬化

右心衰竭晚期部分病人可出现心源性肝硬化，但在发生心源性肝硬化之前所出现的腹水等需与其他原因所致的肝硬化鉴别。其他原因所致的肝硬化多无心脏病史，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，腹水明显，伴有脾大等，可与右心衰竭鉴别。

（5）急腹症

急性或进行性右心衰时的进行性肝肿大，肝区疼痛有时可被误诊为急腹症，但根据心脏疾病史及右心衰竭时体循环淤血的体征则易于鉴别。

1、去除基本病因

针对不同的病因进行治疗，积极治疗心肌炎、心肌病、心肌梗死、高血压病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、严重贫血、甲亢、脚气病、动静脉瘘、心包压塞等心衰原发病。

2、消除诱因

及时治疗和控制诱发因素，有助于心力衰竭的治疗。如积极治疗上呼吸道感染，控制风湿活动，及时纠正心律失常、水和电解质紊乱、酸碱失衡，避免劳累、情绪激动及过多过快输液等。

3、减轻心脏负荷

注意休息，控制钠盐摄入及应用利尿剂、扩血管扩张剂、正性肌力药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等减轻心脏负荷，消除心脏负担，避免心衰的病情进展。

4、急性心衰的治疗

急性心力衰竭病情危机，一旦发生需要立即抢救。抢救措施包括改变体位，立即使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少下肢静脉回流；高流量吸氧；使用吗啡等药物进行镇静；静脉注射呋塞米等药物快速利尿；应用血管扩张剂；使用毛花苷丙等快速强心苷药物；使用氨茶碱解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，改善心功能；必要时还可使用地塞米松等糖皮质激素。同时也需要进行病因及诱因的治疗，如对心肌梗死患者进行溶栓治疗或紧急血管重建；对重度二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病进行接入或心脏手术治疗等。

1、慢性心力衰竭护理

（1）休息与运动

遵循医嘱合理休息，限制活动，心功能Ⅳ级患者绝对卧床休息。

（2）饮食护理

宜低钠、低脂肪、富含维生素和优质蛋白质、易消化的饮食；严格控制液体摄入量。

（3）用药护理

遵医嘱正确使用药物，注意药物的疗效和不良反应。

（4）心理护理

患者多与他人倾诉，减轻焦虑情绪。

（5）病情观察与护理

严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师处理。

（6）去除和避免诱发因素护理

积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累过度、钠摄入过多等。

2、急性心力衰竭

（1）休息与运动

应取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

（2）饮食护理

急性心力衰竭期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低钠、清淡饮食。

（3）用药护理

遵医嘱用药，观察药物的不良反应。

（4）心理护理

家属给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。

（5）病情观察与护理

严密观察神志、呼吸、心率、血压、皮肤颜色及温度、尿量等变化。

（6）去除和避免诱发因素护理

积极配合医生治疗原发病，避免各种诱发因素，如感染，情绪激动。

1、慢性心力衰竭

（1）针对病因的治疗，去除诱发因素

可视为防治心力衰竭的基本措施，若能获得彻底治疗，则心力衰竭可因此而解除，心功能甚至可以完全恢复正常。

心力衰竭的恶化往往与某些诱因有关，临床上最常见的诱因包括感染(特别是呼吸道感染、感染性心内膜炎)、严重心律失常、过度劳累、风湿活动、情绪激动或忧虑、妊娠或分娩、水及电解质紊乱和酸碱失衡等必须进行相应处理。

（2）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性

如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐，重度慢性心力衰竭患者应限制入水量，应每天称体重以早期发现液体潴留。应鼓励慢性心力衰竭患者作动态运动以免去适应状态。

（3）密切观察病情演变及定期随访

应特别了解患者对饮食及药物治疗的顺从性、药物的不良反应等，及时发现病情恶化并采取措施。

2、急性心力衰竭

（1）积极防治各种器质性心脏病。

（2）避免各种心力衰竭的诱发因素。及时控制或去除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。避免过度劳累、情绪激动限制钠盐，避免应用抑制心肌收缩力的药物，对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育。

（3）积极防治影响心功能的并发症，如甲状腺功能亢进、贫血及肾功能不全，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等。

（4）迅速纠正心律失常，当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心力衰竭的发生。

（5）避免输液过多、过快。