颅内肿瘤性出血

1、神志改变

激惹、嗜睡或昏迷。

2、呼吸改变

增快或减慢，不规则或暂停。

3、颅内压力增高

前囟隆起、血压增高、抽搐、角弓反张、脑性尖叫。

4、眼征

凝视、斜视、眼球震颤等。

5、瞳孔

不等大或对光反射消失。

6、肌张力

增高、减弱或消失。

7、其他

不明原因的苍白、贫血和黄疸。

颅内肿瘤出血的病因主要包括由肿瘤本身所引起的出血，以及由颅压增高等非肿瘤因素所引起的出血。年龄、性别、过度劳累、过多饮酒、天气突然变化等因素也可影响发病。

1、直接因素

是指肿瘤本身所引起的出血，具体情况如下：

（1）肿瘤血管的缺陷，有血管曲张、管壁变薄、血管瘘等很易发生血管破裂，以胶质母细胞瘤多见。

（2）肿瘤的本质为多血管性，含有大量的血窦，易损伤出血。

（3）血液质量的异常，如白血病。

（4）随着肿瘤增大，血液供应增加，新生动脉因不能抵抗血压的压力而发生动脉瘤性曲张、破裂。

（5）瘤细胞对血管壁的破坏。

（6）静脉血栓形成或被瘤细胞阻塞。

（7）放射治疗、头部外伤、手术操作等。

2、间接因素

是指非肿瘤本身直接引起的出血，具体情况如下：

（1）当颅压增高超过微循环灌注压时，则血流停滞缺氧、血管内皮细胞受损、管壁破裂，发生血管周围灶状出血，被称为微循环出血。

（2）当颅压继续升高达到极为严重程度时，则致脑干移位和扭曲，发生大片出血，被称为体循环出血。

垂体瘤、支气管肺癌、绒癌、黑色素瘤、肾癌、恶性胶质瘤、少突胶质细胞瘤、脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤、黑色素瘤、血管网状瘤等。

1、既往长期头痛者，头痛突然加重，剧烈难忍；

2、伴剧烈头晕、呕吐；

3、伴站不稳，肢体麻木、无力、瘫痪；

4、伴言语视听功能障碍；

5、伴嗜睡、意识模糊、昏迷等；

6、既往被诊断为脑肿瘤或体检发现颅内占位者，出现以上表现；

7、出现其他紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、体检发现颅内占位；

2、长期存在头痛、头晕，有加重趋势；

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、患者起病急骤，或出现意识障碍、休克等危险症状时，可送急诊科进行相关的检查和处理。

2、对于病情平稳的患者可在神经科或颅脑外科进行相关的诊疗措施。

1、病情平稳的患者，提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、患者要保持平和的心态，不要过度紧张，以免血压升高加重病情。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、症状严重、年老体弱、未成年的患者，建议家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

为了确保就医过程能够顺利进行，建议患者提前采取一些简单的准备措施。

1、您此次就诊主要有哪些不适呢？症状持续了多久了？有没有什么变化规律？

2、您的症状有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会加重或缓解？

3、您的不适症状是突然出现的呢，还是慢慢出现的？

4、您有头痛、呕吐、肢体麻木、视力下降、平衡感下降等症状吗？

5、近期头颅有受过什么外伤吗？以前受过什么外伤或做过什么手术吗？

6、您以前有没有什么脑部疾患？

7、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？

8、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

1、颅内的肿瘤是良性还是恶性的呢？

2、为什么会发生出血的现象呢？

3、是否还有其他可能的原因？

4、需要做哪些检查？

5、会采取什么样的方法来治疗呢？能治好吗？

6、这些治疗方法会有什么风险呢？会不会对身体造成其他不好的影响？

7、现在有确切的诊断吗？诊断是什么病呢？需要怎么配合治疗？

8、身体还有其他的不适，会影响这次的治疗吗？

9、平时生活中需要加强哪些方面的管理呢？需要注意些什么？

10、需要复查吗？多久一次？一般都会复查什么项目呢？

医生首先应监测生命体征，并进行神经系统检查；然后再结合病史与阳性体征，根据临诊需要，进行脑部CT、MRI、血常规与脑脊液检查。

1、监测患者的生命体征（如呼吸、心率、血压、体温）是否平稳。

2、进行神经系统检查，包括检查运动、感觉、生理反射、病理反射等，可了解神经损伤情况，为神经损伤的定位提供依据。

1、血常规检查

白细胞及中性粒细胞增多，提示可能存在感染；血红蛋白低于正常，则提示可能存在贫血。

2、腰椎穿刺与脑脊液检查

腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液呈现红色，常见于蛛网膜下腔出血、脑实质内出血、硬膜下血肿。腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液呈现黄色，常见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑实质内出血，包括囊性硬膜下血肿。若腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液是乳白色、微绿色、褐色或黑色，则与颅内肿瘤性出血无关。

1、脑部CT

在出血急性期，CT片上呈现高密度影，周围低密度或等密度区，伴有占位效应，强化后呈不同程度的不规则密度影；慢性期随血肿的液化吸收，出血的高密度灶转为等密度或低密度，但CT对位于颅底或后颅凹的病变欠敏感，有时不能将肿瘤内多发性小钙化斑与小出血灶区别开来。

2、核磁共振（MRI）

核磁共振成像在T1、T2呈现高信号，则可作为颅内肿瘤性出血的诊断依据。

根据详细的病史询问、典型的临床表现，再结合体格检查、脑部CT、MRI、血常规、脑脊液检查等即可明确诊断。医生在诊断过程中常需排查是否存在肿瘤内出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下出血、硬膜外出血等疾病。

1、病史采集

注意起病的急缓，进展的快慢，肿瘤发生的部位，有无头晕、头痛、恶心、呕吐、昏迷、嗜睡、听力下降、视力损伤、共济失调等症状。若是女性病人应注意询问其月经史；要注意询问既往病史及生活史，是否有烟酒嗜好，是否有家族遗传史等。

2、体格检查

应做全身检查，注意皮肤颜色，心率快慢，心率是否整齐，心脏有无杂音，颈静脉有无怒张；注意观察头部外形是否异常、毛发分布、头部运动是否异常；注意检查双眼视力是否受损，有无复视等；注意检查双耳听力是否正常。注意检查共济运动、步态是否异常。

3、实验室检查

腰椎穿刺与脑脊液检查可协助鉴别诊断颅内肿瘤性出血的部位类型。

4、辅助检查

颅骨X线平片检查、脑CT、核磁共振、脑血管造影、脑超声检查等。其中脑CT与MRI是当前对脑瘤诊断最具有价值的检查方法，阳性率达95%以上，对明确肿瘤的部位、大小、范围具有重要价值。近年来应用正电子发射断层扫描（PET），可显示肿瘤影像和局部脑细胞功能活动情况。

1、出血类型的鉴别

（1）肿瘤内出血：脑实质内出血是肿瘤出血最常见的一种类型，大多为瘤内出血，仅15%的出血位于肿瘤周围。在原发性肿瘤的出血中，以胶质母细胞瘤、恶性星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤和垂体腺瘤最常见；在转移性肿瘤中，以肺癌、黑色素瘤、绒瘤和胃癌最常见。约2/3的肿瘤出血为急性起病。

（2）蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血是仅次于脑实质内出血的另一种类型，多由位于脑表面的肿瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤、垂体腺瘤和转移癌引起。其中，转移癌引起的下腔出血要较原发肿瘤的发生率高。

（3）脑室内出血：肿瘤引起脑室内出血的发生率较低。可由脑实质内出血破入脑室或由生长在脑室内的肿瘤出血引起，常见的肿瘤有脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤和转移癌等。

（4）硬膜下出血：肿瘤引起硬膜下出血的发生率较低，以转移癌最多见。出血的主要来源可能是肿瘤出血流到硬膜下或由于肿瘤的侵袭导致位于硬膜下的桥静脉破裂，相关的肿瘤还有黑色素瘤、恶性淋巴瘤、前列腺癌、肺癌、肝癌等。脑膜瘤有时可引起硬膜下血肿。

（5）硬膜外出血：极少见，可由脑膜瘤引起。

2、颅内肿瘤性出血与脑卒中的鉴别

（1）颅内肿瘤性出血一般多不伴高血压；而脑卒中大约70%有高血压病史。

（2）发病前多有长期头痛等颅内压增高症状或偏侧肢体乏力等轻微神经系统症状，出血后症状加重。

（3）颅内肿瘤性出血多为转移瘤所致，有原发病灶，以肺癌转移最为多见，所以多有原发病的表现；而脑卒中则无相关疾病症状。

（4）颅内肿瘤性出血常经脱水及对症治疗后症状好转，后来又症状反复，仍会再加重；脑卒中经治疗好转后，一般不会再反复。

（5）颅内肿瘤性出血偏瘫较轻，并常伴有癫痫发作；脑卒中偏瘫重，癫痫发生率很低或没有。

（6）颅内肿瘤性出血眼底检查视乳头水肿较重，且常进行性加重；而脑卒中视乳头水肿往往较轻，多数经治疗后很快消失。

（7）颅内肿瘤性出血腰穿刺脑脊液压力多较高，且呈持续性升高，蛋白质含量也甚高；脑卒中腰穿脑脊液压力到后期渐近正常，蛋白质含量也基本正常。

总之，颅内肿瘤性出血一般而言发病相对较慢，症状多为持续性、进行性加重；而脑卒中发作只是其特殊表现而已。

3、其他原因造成的颅内出血

（1）高血压性脑出血：多见于有长期高血压病史的中老年人，急骤起病，突发偏瘫、偏深感觉障碍、偏盲及失语，CT见壳核、丘脑、小脑和脑干等典型部位的高密度灶，边界清楚、周围水肿明显。

（2）脑动静脉畸形出血：多有长期头痛、癫痫或“盗血”症状，CT见额、顶、枕叶等典型部位血肿，周围有低密度影或钙化影；核磁共振可见血肿周围血管流空影和含铁血黄素沉着，CTA、DSA或MRA可明确病灶。

（3）出血型烟雾病：烟雾病以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，可继发颅底异常血管网形成。严重者可出现蛛网膜下腔出血或脑实质出血。脑血管造影是确诊此病的主要手段。

颅内肿瘤性出血的治疗方法以手术为主。本病的手术治疗难度较大，主要包括血肿的清除和肿瘤的切除。医生会根据具体病情，选用相应的手术治疗方式。

1、小的出血可不必特别处理，而较大的出血特别是因出血凶猛而有较明显占位效应，在颅内压急剧升高的情况下需急诊外科手术。

2、手术在清除血肿的同时应将肿瘤一并切除，否则有引起再出血的危险。

3、但对于恶性肿瘤可根据具体情况进行切除，术后辅以放疗、化疗。