瞳孔大小不等

瞳孔大小不等是指生理性或病理性的双侧瞳孔直径不等。正常人两侧瞳孔基本等大。若两侧瞳孔直径相差0.25cm以下，滴可卡因后瞳孔无变化或差别不明显，则为生理性改变。若滴可卡因后两侧瞳孔直径相差0.5cm以上，则为病理性变化。临床症状主要是瞳孔双侧直径不等。

主要表现为双眼瞳孔大小不等，瞳孔形状可能发生改变，瞳孔对光反射异常。可伴单眼视力下降或丧失、眼红、眼痛、头痛等表现。

造成瞳孔大小不等的原因有很多，主要包括眼部疾病、神经系统病疾病以及白血病、甲状腺功能亢进、颈部肿瘤等。

1、眼科疾病

角膜炎、虹膜炎、睫状体炎、眶内蜂窝织炎。

2、神经系统病损

脑外伤、脑血管病、多发性硬化症、多发性神经炎、线粒体脑肌病、脑炎、偏头痛发作。

3、其他

白血病、甲状腺功能亢进、颈部肿瘤、肺及纵隔肿瘤等。

角膜炎、虹膜炎、睫状体炎、眶内蜂窝织炎、脑外伤、脑血管病、多发性硬化症、多发性神经炎、线粒体脑肌病、脑炎、偏头痛发作、白血病、甲状腺功能亢进、颈部肿瘤、肺及纵隔肿瘤等。

1、突发剧烈头痛，伴严重呕吐、偏瘫、失语、瞳孔不等大、偏盲，甚至昏迷等；

2、突发单眼或双眼视力急骤下降，甚至失明，伴眼部剧烈疼痛；

3、出现其它危急病症。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、两侧瞳孔大小不一致，视物模糊，复视，影响日常生活；

2、伴眼部充血、疼痛、畏光、流泪、眼球内陷或突出等；

3、伴发热、头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、面部感觉异常等；

4、检查发现瞳孔对光反射迟钝或消失；

5、有头部外伤史；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、若患者突然出现瞳孔不等大，且伴有剧烈头痛、视力急剧下降甚至昏迷等危急情况时，应立刻于急诊科就诊治疗。

2、对于病情稳定患者，可根据情况去眼科、神经内科或神经外科就诊。

1、患者可能会存在偏盲等视力障碍，外出就医最好有亲友陪同，避免意外情况发生。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、医生可能需要对眼睛进行检查，避免眼部妆容，不戴隐形眼镜，防止影响医生检查及诊断。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若使用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的瞳孔大小不等情况是何时发生的？

2、除瞳孔大小不等，您是否还存在视力下降、眼痛、头晕、呕吐等不适？

3、您以前出现过类似症状吗？什么原因导致的？如何处理的？

4、您使用过药物进行治疗吗？什么药？效果如何？

5、您近期有过眼部外伤或头部撞击等经历吗？

6、您曾经或目前是否存在角膜炎、虹膜炎等眼部疾病或脑出血、脑炎等颅脑病变？

7、您从事何种职业？近期有无用眼过度、眼疲劳等情况？

8、您是否还患有白血病、甲亢、高血压、糖尿病等疾病？是否有进行治疗？

9、您吸烟吗？吸烟多久了，每天吸烟多少？

10、您有饮酒习惯吗？每天饮酒量多少？

11、您饮食状况如何？近期是否食用过不卫生的食物？

12、您是否还患有心脏病等疾病？有用药进行控制吗？

1、我发生瞳孔大小不等的原因是什么？

2、我的病情严重吗？能治好吗？

3、我需要哪些检查？

4、我该如何进行治疗？要住院吗？

5、这些治疗有什么风险吗？会导致失明吗？

6、我还有患有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

7、若药物治疗，其用法用量、注意事项有哪些？

8、若手术治疗，我日常要如何进行护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先对患者进行体格检查，初步了解患者瞳孔的情况。然后可能建议患者做头颅X线、CT、MRI等检查，以明确有无头部疾病；必要时，还可做粪便培养或脑脊液检查，了解有无感染。

检查瞳孔的大小、形状、颜色和对光反射及视力变化等情况。对瞳孔不等大的患者检查瞳孔活动情况，看是否在暗处或明亮处差别增大，如果明亮处差别增大，则较大的瞳孔可能是异常的瞳孔，如果暗区差别增大，则较小的瞳孔可能是异常的孔。如果对光反应正常，且在暗处明亮处差别一致，则孔不等大可能是生理性的。如果对光反应正常但在暗处比在明亮处差别增大，则异常随孔为较小的瞌孔，则患者有可能是外伤性霍纳综合征。

1、粪便培养

志贺菌阳性可确诊细菌性痢疾。

2、脑脊液检查

检测颅内压、脑脊液中细胞、蛋白、糖及氯化物的含量以及脑脊液外观。

1、头颅X线检查

有助于脑外伤的诊断，可明确病变部位。

2、经颅多普勒超声检查

若血肿>25ml，表示颅内压力不对称，搏动指数比平均血流速度更能反映颅内压力的不对称性。

3、颅脑CT扫描

可显示出血部位、出血量大小、血肿形态及范围以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。

4、磁共振成像（MRI）

可显示脑内结构，有助于疾病的诊断。

根据详细病史、瞳孔大小不等典型的临床表现，结合粪便培养、脑脊液检查、X线、CT扫描、磁共振成像、经颅多普勒超声检查等辅助检查可明确诊断。瞳孔大小不等提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、炎症等。若大小变化不定提示有脑疝、是临床危象之兆。若两侧瞳孔大小不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往提示中脑功能损害，此种情况预后较为严重。

1、脑出血

高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，重症者迅速转入意识模糊或昏迷。还可有偏瘫、失语、瞳孔不等大、偏盲等表现。

2、脑外伤

可导致脑振荡综合征、昏迷、谵妄、遗忘综合征、硬膜下血肿。脑振荡后出现短暂意识丧失，双侧瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失，多有眼球偏凝等现象，醒后患者对受伤当时情景和伤前片刻情况不能回忆，有头痛、呕吐、眩晕、情绪不稳等表现。脑外伤后会发生久暂不一的昏迷，昏迷至恢复清醒过程，中间可有昏睡、浑浊、谵妄等。谵妄一般由昏迷或昏睡转来，许多病人表现抵抗，吵闹，不合作，另一些更具攻击性。脑外伤所致遗忘综合症最显著的特点是遗忘基础上的虚构，病人常易激惹。可在受伤后很快发生硬膜下血肿，常见头痛和嗜睡。偶尔伴谵妄性运动性兴奋，约半数患者有视盘水肿等。

3、虹膜睫状体炎

单侧虹膜炎，可出现一侧瞳孔缩小，对光反应迟钝。可有感染病灶，全身结组织病等；视力下伴眼痛、畏光、流泪；睫状或混合性充血、睫状区可有压痛；角膜后灰白色或棕灰色沉着物，下方为多；前房混浊，絮状渗出或前房积脓；虹膜纹理不清，可有结节或萎缩纹，瞳孔缘后粘连，或虹膜周边前粘连可引起角膜水肿，并发性白内障和玻璃体混浊。

4、霍纳综合征

霍纳综合征又称颈交感神经麻痹综合征，颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。

5、强直性瞳孔

特发性良性副交感神经病变导致的对光-调节反射分离的大瞳孔，通常累及单侧。临床症状为瞳孔不等大，视物模糊，对光敏感；检查所见：女性占70%，患侧瞳孔不规则散大，对光反射迟钝或消失，扩约肌节段性收缩（蠕虫样收缩，虹膜滤泡外漏），对调节反射较对光反射略敏感，对匹罗卡品非常敏感，全身深反射消失。

病因不同处理方法也不同，故本症的治疗重点在于明确诊断，积极治疗原发疾病。如为强直性瞳孔导致的瞳孔大小不等，一般无症状者无需治疗，若有症状者可通过药物治疗或者屈光治疗缓解症状；如为脑出血导致的的瞳孔大小不等，需通过多种治疗方式来降低颅压、调整血压、防止继续出血、防治并发症。

1、强直性瞳孔

无症状的患者无须治疗。如果患者畏光，可以使用稀释的毛果芸香碱或戴有色眼镜缓解症状。阅读困难可矫正屈光以适应近距离工作，双眼屈光多有差异。使用有色角膜接触镜掩饰瞳孔不等外观。

2、脑出血

包括内科治疗、外科治疗、康复治疗。内科治疗治疗原则为安静卧床（2至4周）、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理防治并发症，对症支持治疗。外科治疗适用于基底核区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）、小脑出血≥10ml或直径≥3cm或合并明显脑积水、重症脑室出血（脑室铸型）、合并脑血管畸形和动脉瘤等血管病变等。患者病情稳定后宜尽早康复治疗，促进神经功能恢复，提高生活质量，如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药或心理支持。

3、虹膜睫状体炎

治疗原则包括药物治疗和对症治疗，必要时手术治疗。治疗方法有口服药开始时要给足量，以便迅速控制炎症，最后用最小量维持到炎症活动完全消退为主；散瞳；热敷或短波疗法；扩张血管，促进血液循环，加强炎症吸收；对症治疗有对虹膜膨隆者可行虹膜穿刺或虹膜切除，对虹膜周边粘连引起继发青光眼者可行虹膜周边切除，对并发白内障者可在炎症控制下行白内障摘除术。

毛果芸香碱等