吞咽障碍

1、器质性和功能性吞咽障碍的表现

（1）器质性吞咽障碍，表现为患者在吞咽固体或液体食物时有梗阻感，患者常能指出梗阻的部位，通常在吞咽固体食物时症状比较明显，严重者水都可能无法咽下，器质性吞咽障碍是由于吞咽路径的器质性病变引起的症状。

（2）功能性吞咽障碍，诊断标准必须符合以下所有条件：①吞咽时感觉异常；②没有胃-食管反流的病史；③吞咽路径没有发现器质性病变。

2、吞咽障碍程度

（1）吞咽不适：指吞咽过程中自主或不自主有不适感，但未影响食物正常通过。吞咽不适通常因咽喉、食管上部的炎症或鱼骨、鸡骨等异物刮刺伤，吞咽过程中有不适感，但食物通过正常，常会自愈。该部位小的新生物也会有吞咽不适感，但呈进行性加重。咽-食管神经官能症的吞咽不适则是间歇性发生，有的可找到诱因。

（2）吞咽困难：指食物通过咽-食管时有梗阻感、有通过困难的感觉，钡剂检查均有吞咽功能紊乱的表现。轻度吞咽困难系食物通过略有受阻，常出现钡剂通过咽-食管时间延长、钡滞留、小口吞咽等征象，重度吞咽困难除以上征象外，还会出现钡剂漏溢，这是吞咽功能失代偿的表现。吞咽困难常因咽-食管连接区受肿瘤侵犯或咽-食管连接周围结构病变，中枢、周围神经病变，咽-食管的退行性变引起。

（3）吞咽不能：吞咽功能丧失，指食物不能通过咽-食管，或吞咽指令发出后，病人不能做出吞咽反应。吞咽不能多因中枢神经损伤、昏迷或咽-食管严重受侵或堵塞而食物不能通过咽-食管。

3、主要表现

（1）吞咽梗阻感。

（2）口与嗓子疼较少。

（3）食物从口或鼻腔喷出、反流，由于环咽肌功能失迟缓，食物进到咽部时，部分或完全不能进入食管而至患者进食后又吐出甚至从鼻腔喷出。

（4）口腔异味、食物残留、牙及牙周疾病、口腔黏膜损伤。

（5）流涎：口部肌肉控制减弱，不能缩唇，舌肌运动减弱，不能适时吞咽口水。

（6）反复发作性吸入性肺炎，由于吞咽障碍食物或水通过气管进入肺部导致患者咳嗽、咳痰、发热以致造成吸入性肺炎。

（7）进食或饮水后咳嗽：进食过程中或者进食后呛咳，特别是饮水后呛咳更明显，是因为脑卒中后，感觉功能减退，吞咽反射消失或者减弱，加之水或流体对咽部的刺激较轻，进入咽部速度比固体和半流质食物快，所以很易引起呛咳。

（8）胃食管反流、烧心感。

（9）胸疼，要考虑到弥漫性的食管痉挛，剧烈疼痛可以放射到背、下颌、颈和左臂。

（10）其它症状，包括体重减轻、饮食习惯改变、食欲改变、味觉变化、口腔干燥或唾液黏稠、言语和嗓音异常、睡眠不好等。

1、口、咽、喉疾病

多见于口腔炎、舌炎、扁桃体炎、咽喉炎、急性会厌炎、急性喉炎、咽后壁脓肿、咽及喉部肿瘤等。

2、食管疾病

（1）食管炎：反流性食管炎、食管克罗恩病、食管结核、放射性食管炎等。

（2）胃-食管反流（GERD）：以胃肠道症状为突出表现的胃一食管反流性病变，近年来发病率明显上升，慢性胃肠道病变是主要病因，青年人发病近年来明显增加。

（3）食管肿瘤：食管癌、淋巴瘤、肉瘤、食管平滑肌瘤等。

（4）食管先天性疾病：食管隔膜异常、下食管环异常、先天性食管过短、先天性食管狭窄、先天性重叠食管、先天性食管闭锁、食管蹼等。

（5）其他：食管息肉、食管异物、食管外伤、食管憩室、食管裂孔疝、膈疝等。

3、食管外压病变

甲状腺肿大、颈部肿瘤、Zenker憩室、纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、左房重度增大、大量心包积液、主动脉瘤、胸腺肿大、脊柱病变等。

4、神经肌肉疾病

各种脑炎，脑干肿瘤，吞咽运动障碍（如假性延髓麻痹、帕金森病等中枢系统疾病），下运动神经元病变（延髓麻痹、脑血管意外等），神经肌肉病变（重症肌无力、有机磷中毒），肌肉病变（多发性肌炎、皮肌炎、强直性肌营养不良），狂犬病，破伤风，系统性硬皮病及结缔组织疾病，代谢性神经肌病（糖尿病、慢性酒精中毒、淀粉样变），弥漫性食管痉挛，胡桃夹食管，贲门失弛缓症，下食管括约肌高压症等。

口腔炎、舌炎、扁桃体炎、咽喉炎、急性会厌炎、急性喉炎、咽后壁脓肿、反流性食管炎、食管克罗恩病、食管结核、放射性食管炎、胃-食管反流、食管癌、淋巴瘤、淋巴肉瘤、食管平滑肌瘤、食管隔膜异常、下食管环异常、先天性食管过短、先天性食管狭窄、先天性重叠食管、先天性食管闭锁、食管蹼、食管息肉、食管异物、食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、甲状腺肿大、颈部肿瘤、Zenker憩室、纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、主动脉瘤、胸腺肿大、脑炎、脑干肿瘤、假性延髓麻痹、帕金森病、延髓麻痹、重症肌无力、有机磷中毒、多发性肌炎、皮肌炎、强直性肌营养不良、狂犬病、破伤风、系统性硬皮病、糖尿病、慢性酒精中毒、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、贲门失弛缓症、下食管括约肌高压症等。

1、反复或持续在进食时出现咽、胸骨后或剑突后黏着、停滞或堵塞的感觉。

2、逐渐加重的吞咽困难。

3、伴吞咽时胸骨后疼痛或不适感。

4、伴反酸、烧心、食物反流、恶心、呕吐等，常见于反流性食管炎等。

5、伴咽红肿、咽痛、吞咽痛、声音嘶哑等，常见于急性喉炎、急性扁桃体炎。

6、伴吞咽时反复出现呛咳、发声困难，提示支配吞咽活动的神经病变。

7、伴咀嚼无力、吞咽无力、发声困难、四肢无力等，提示全身性肌无力等。

8、伴持续、顽固的打嗝。

9、长期吞咽障碍、进食障碍，造成营养不良、贫血、体重下降等。

10、出现其他持续、严重或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、怀疑咽喉部病变，可去耳鼻喉科就诊。

2、怀疑反流性食管炎、食管结核等疾病，可去消化内科就诊。

3、怀疑食管癌、淋巴瘤等疾病，可去肿瘤科就诊。

4、怀疑食管畸形、异物等，可去胸外科就诊。

5、怀疑神经、肌肉病变，可去神经内科或神经外科就诊。

6、存在其他相关疾病时，还可去相应科室就医诊治。

可根据情况去不同的科室就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要对颈部及胸部等进行检查，穿宽松衣物，便于医生检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的吞咽障碍症状是何时开始的？随时间推移，症状有加重吗？

2、除吞咽障碍，您是否还存在疼痛、恶心、呕吐、腹部不适等表现？

3、您以前有过吞咽障碍吗？什么原因造成的？

4、您近期的饮食情况如何？

5、您以前或目前是否患有咽喉或食管相关疾病？

6、您的亲属有人曾患有食管癌等疾病吗？

7、您使用过药物进行治疗吗？何种药物？

8、您吸烟吗？吸烟多久了，每天吸多少？

9、您平时喜欢喝酒吗？每天喝多少？

10、您有高血压、糖尿病等疾病吗？是否使用药物控制？

1、我出现吞咽障碍的原因是什么？

2、我的病情严重吗？会危急生命吗？

3、我需要做什么检查？

4、我目前需要进行什么治疗？要住院吗？

5、这些治疗有什么风险吗？

6、如果需要药物治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、如果进行手术治疗，我日常要注意什么？

8、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

9、我回家后怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

注意全身营养状况，全身表浅淋巴结是否肿大及其硬度，有无口腔、咽喉炎症性疾患；应进行全面的神经系统检查，特别是舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经。

1、饮水试验

患者取坐位，将听诊器放置于患者剑突与左肋弓之间，嘱饮水一口，正常人在8～10s后可听到喷射性杂音，如有食管梗阻或运动障碍，则听不到声音或延迟出现，梗阻严重者甚至可将水呕出。

2、食管滴酸试验

对诊断食管炎或食管溃疡有重要帮助。

3、食管24小时pH监测

对诊断酸性或碱性反流有重要帮助。

4、脱落细胞检查

对食管癌的早期诊断很有价值。

1、X线检查

胸部透视或平片可发现有无纵隔增宽、心影增大或主动脉弓变化；吞下稠厚钡剂观察咽部，再吞较较稀薄钡剂观察食管，有助于发现多种食管疾患；若疑有食管内异物，可吞食浸有钡剂的棉花球以助诊断。

2、超声内镜

有助于确定病变系在食管黏膜下或食管外的邻近组织。

3、CT检查

可发现纵隔和肺部的病变，特别是对占位性病变，有早期诊断价值。

1、食管测压

可判断食管运动功能状态，一般采用导管侧孔低压灌水测压法。如压力≤10mmHg、LES压力/胃内压<0.8，提示胃食管反流。但人们发现胃食管反流者与正常人LES压值多有重叠，后多改用导管抽出法测压，取呼气末期LES压值为准。

2、食管镜检

不仅可以直接观察多种食管病变，还可以钳取活组织，进行病理学检查，有助于确诊。

根据患者的病史、临床症状以及辅助检查结果，一般不难诊断。医生在诊断过程中需排查是否存在食管癌、食管贲门失弛缓症、食管憩室、食管良性狭窄、延髓麻痹等疾病。

引起吞咽障碍的原因有很多种，常见于以下几种情况，应注意鉴别。

1、食管癌

（1）吞咽困难逐渐发生，呈进行性加重，发病初期病人进食干硬食物时有阻塞感，随着病情发展，软食和流质也难咽下。

（2）吞咽时可有胸骨后疼痛或不适感。

（3）晚期病人可有食物反流、出血、体重减轻。因喉返神经受侵而声音嘶哑，并可有转移性淋巴结肿大。

（4）食管钡餐检查可见食管蠕动减弱，食管壁僵硬，黏膜纹粗乱，不规则的狭窄，充盈缺损等改变。

（5）食管镜检查可直接发现食管病变，并可做活组织检查。

2、食管贲门失弛缓症

（1）发病年龄轻，病程长，全身状态好。

（2）吞咽困难与精神因素有关，症状时轻时重，往往先有进食流质开始。如进热饮或舌下含服硝酸甘油，可使症状暂时减轻。

（3）由于吞咽困难与食管扩张，常有食物返流。在食管高度扩张时，食物可潴留数小时或数日后，才返流而出。

（4）钡餐检查，发现食管贲门阻塞部呈边缘光滑的锥形狭窄，其上有食管扩张。

3、食管良性狭窄

（1）先天性食管狭窄罕见，常见者为吞服腐蚀剂或异物而引起的食管疤痕性狭窄。

（2）有关病史有助于诊断，X线钡餐检查可以明确狭窄的部位和程度。

4、食管憩室

（1）食管憩室按部位可分为咽食管憩室、胸中部憩室与膈上憩室，而以咽食管憩室为多见。

（2）咽食管憩室因易压迫食管入口，症状较多。早期仅有咽部异物感，憩室增大后出现吞咽困难，如压迫食管，则吞咽困难尤著。

（3）胸中部憩室与膈上憩室常较小，一般不产生症状，如有发炎、水肿、溃疡等可出现胸骨后痛或吞咽不适及出血。

（4）钡餐检查可发现憩室的部位、大小与食管腔的关系，食管镜检查可发现憩室有无炎症及溃疡。

5、延髓麻痹

（1）舌咽、迷走、舌下神经的核性或核下性损害则产生延髓麻痹，双侧大脑皮质或皮质脑干束损害则产生假性球麻痹。

（2）吞咽困难伴有言语不清；吞咽固体食物反较流质为容易。

（3）进食时食物常自鼻腔返流而出。

（4）可有舌肌萎缩，肌束震颤，咽反射消失。

（5）有原发病的其他症状与神经系统症状。

1、手术治疗

对各种良恶性占位病变，均应首先考虑，以解除局部压迫。

2、球囊扩张

主要适用于强酸强碱灼伤引起的瘢痕狭窄及贲门失弛缓综合征。

3、经内镜支架置放

分临时置放和永久安置两种方式，前者适用于球囊扩张效果欠佳的患者，后者适用于食管恶性肿瘤晚期或不能耐受各种手术的患者。

4、药物治疗

主要包括促动力药、抗生素、抑酸剂、镇静剂等，适用于动力障碍、各种炎症、酸反流及精神因素所致吞咽困难。

1、饮食护理

（1）选择软饭或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

（2）进餐时患者应保持端坐位，头稍微前倾，以利于食物顺利通过食道。

（3）提供充足的进餐时间，喂饭速度要慢，每次喂食量要小，交替喂液体和固体食物，让患者充分咀嚼，以保证患者进食量和摄取足够的营养。

（4）如果患者唾液分泌不足，进食前用柠檬汁擦拭口腔或鼓励患者进食酸味硬糖，可刺激唾液分泌。

（5）鼓励能吞咽的患者尽量自己进食，必要时可少量多餐。

（6）脑血管意外的患者进食时应将食物放在口腔健侧的后部。

（4）避免进食干硬、辛辣的食物，应选择密度均一的半流食，如酸奶、藕粉、烂面、粥等。

3、生活习惯

（1）进餐时尽量减少环境中的干扰因素，如电视、收音机、周围过多的人员，防止这些因素分散患者注意力而引起呛咳。

（2）进餐前后进行口腔护理，避免食物残留在口腔。

（3）呛咳处理，呛咳是吞咽困难的最基本特征。出现呛咳时，患者应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸。当咳嗽清洁气道时，这种体位可防止残渣再次侵入气道。如果食物残渣卡在喉部，危及呼吸，患者应再次弯腰低头。家属可在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣移出。并站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可“吹”出阻塞物。

4、心理护理

吞咽功能障碍患者受呛咳、误吸的影响，生存质量下降，使患者易产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理。患者应树立战胜疾病的信心。轻松、愉快、安静的进食环境，可避免患者精神紧张或分散注意力。家属可鼓励患者使用健手进食，不但可增强其成就感，促进整体功能的康复，而且有利于患者自我把握进食量和进食速度，减少误咽的发生或对他人的依赖。

生命体征平稳，意识清楚，症状不再发展后48h，可在医生指导下进行吞咽障碍的康复训练。

1、基础训练

适用于中、重度吞咽功能障碍患者，有针对性地对口咽部肌群进行功能训练。主要包括：

（1）增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动，让患者空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动。

（2）咽部冷刺激：用冷冻的棉棒或小冰块轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。

（3）空吞咽训练：让患者做空吞咽口水训练，有利于患者吞咽模式的恢复。

（4）呼吸功能训练等。

2、摄食训练

适用于轻度吞咽障碍患者，对中、重度吞咽障碍的患者，经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。其方法如下。

（1）进食的体位：宜选择坐位或半卧位，取坐位进食的患者，头稍前屈，身体倾向健侧30°，辅助者立于健侧；取半卧位进食的患者，躯干上抬30°，头颈前屈，患肩用枕垫起。

（2）食具选择：宜选用薄小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部。

（3）摄入食量：先以3~5ml开始，然后酌情增加至1汤匙大小，15~20ml。

（4）食物的性质：应选择密度均匀又不出现误咽的食物，有适当的黏性，不易松散，通过咽及食管时易变形、不在黏膜上残留。如鸡蛋羹等。

（5）进食后护理：每次进食后应保持口腔清洁，进食后观察15min，以防止误咽，食物反流。保持坐或半坐位≥30min，在此期间不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。