心肌顿抑

1、主要表现为心室壁运动减弱、心脏运动同步失调、心输出量减少、心室内压最大变化速率降低以及左心室舒张末期压力升高等。

2、如患者近期发作过急性心肌梗死，但是及时进行了溶栓治疗、介入治疗或心脏外科手术等，由此引发的心肌顿抑，患者会出现乏力、呼吸困难、胸痛现象，持续数天不缓解甚至有加重趋势。

3、顿抑持续时间与心肌缺血的严重情况呈正比，但心肌顿抑具有可逆性，这种异常状态可在数小时、数天或数周后逐渐恢复正常。如果有大量心肌发生顿抑，有可能发生心力衰竭。

1、急性心肌梗死早期溶栓治疗冠脉再灌注后的心肌顿抑问题

急性心肌梗死溶栓成功、血栓自溶或紧急PTCA术后，由再灌注引起的心功能改善并不发生于冠脉再通后即刻，而是几天后才逐渐出现。一般来讲，区域性心功能的恢复主要在再灌注后前10天，随后6周仍有逐渐改善。心肌顿抑的心功能异常既可为收缩功能异常，也可为舒张功能异常。溶栓成功后左室射血分数的变化可反映溶栓后区域心肌顿抑的严重性及程度。

2、PTCA术后的心肌顿抑问题

PTCA术中的球囊扩张，一方面使冠脉管腔扩大，另一方面由于球囊堵塞造成暂时性心肌缺血，而后由于球囊排空，突然恢复冠脉血流造成心肌再灌注，这种再灌注可引起心肌顿抑。但由于PTCA术中冠脉闭塞时间短（通常在2min以内），缺血后心功能恢复极快，常无明显心功能不全。临床常用方法很难发现。尽管如此，PTCA术造成的舒张功能异常往往恢复不全，室壁僵硬度增加、顺应性下降，这种改变较收缩功能异常更常见，但其发生率、严重性及持续时间目前还不清楚。在术前存在基础心功能不全、不稳定型心绞痛、严重的多支病变或接受复杂PTCA术的患者，术后心肌顿抑现象可能更为严重，临床应予以注意。

3、不稳定型心绞痛患者的心肌顿抑问题

不稳定型心绞痛患者通常存在短暂而严重的心肌缺血，缺血缓解后可发生心肌顿抑。已发现不稳定型心绞痛患者的室壁运动异常在未发作心绞痛期间也持续存在，特别是平时心电图有持续性倒置T波的患者，采用药物或血管再通术可消除这种心功能异常。这种心功能异常可能是由前一次心肌缺血引起的心肌顿抑现象，但临床上必须区分是否存在冬眠心肌或无症状心肌缺血引起的心功能异常。

4、变异型心绞痛患者的心肌顿抑问题

变异型心绞痛是由心外膜冠状动脉痉挛导致透壁性心肌缺血引起的，这种短时间的冠脉痉挛解除后发生再灌注可引起心肌顿抑。其对心功能的影响取决于缺血发作的频度、严重性及持续时间。单次发作并立即使用血管扩张剂通常心肌顿抑不明显，长时间反复发作的变异型心绞痛，特别是伴有倒置T波者，常可有心肌顿抑的发生。

5、运动诱发心肌缺血后的心肌顿抑问题

运动后心肌缺血恢复过程中的心肌顿抑的发生率、严重性与运动强度、运动时间、冠脉病变对血流的影响程度有关。临床上需要与冬眠心肌及缺血性心功能不全区别开来。运动诱发的心肌缺血持续时间短，故心肌顿抑多较轻。单次运动后心肌缺血仅产生很轻的缺血后收缩功能异常，但短时间内多次缺血发作可产生相加作用，从而产生严重而持续的心功能异常。

6、心外科手术后的心肌顿抑问题

心外科手术中尽管采用了多种心肌保护措施，但术中夹闭主动脉而后再灌注，虽不发生心肌坏死，但术后的心功能异常很可能提示心肌顿抑的存在。心肺旁路术后心肌收缩功能不全甚为常见，通常在24~48h后恢复正常。冠脉搭桥术后，许多患者接受正性肌力药物或同时采用降低心脏负荷药物，而且其血浆儿茶酚胺水平较高，心肌顿抑的发生及其严重性受上述因素的掩盖。一些高危患者，如术前基础心功能较差、主动脉夹闭时间过长、左冠状动脉疾病和需同时进行瓣膜置换的患者，术后严重的心肌顿抑现象可增加患者的死亡率。

7、心脏移植术后的心肌顿抑问题

心脏移植前后发生全心缺血及心肌再灌注，术后暂时性血流动力学不稳定状况仍很常见，这部分与心肌顿抑有关。术后给予正性肌力药物会改善这种血流动力学状况。缩短心脏移植前贮存时间，术后合理使用药物可减轻心肌顿抑。

急性心肌梗死、冠心病、心绞痛、冠状动脉痉挛、心脏瓣膜病、心肌病、心力衰竭、休克等。

1、心绞痛患者反复心绞痛发作后；

2、心肌梗死患者，经溶栓、介入治疗后；

3、心脏外科手术或心脏移植术后；

4、剧烈运动后；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

存在上述情况，出现乏力、呼吸困难、胸痛等症状，持续数天不缓解甚至有加重趋势，须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行血液的检查。就诊前一天应清淡饮食，就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响化验结果。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您主要有哪些症状？何时开始的？严重程度如何？持续时间多久？随着时间的推移，症状有什么变化吗？

2、什么情况下您的症状会加重？什么情况下您的症状会减轻？

3、您以前有过类似症状吗？什么原因造成的？

4、您有冠心病、心脏病等病史吗？是否反复发作心绞痛？

5、您最近使用过哪些药物？

6、您近期是否进行了溶栓治疗、介入治疗或心脏外科手术等？

7、您的职业是什么？体力劳动大吗？最近是否剧烈运动过？

8、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

9、您的饮食习惯是怎样的？喜欢喝浓茶、咖啡等饮料吗？

10、您最近情绪波动大吗？平时容易精神紧张吗？

1、我的症状最可能的原因是什么？是否还有其他可能的原因？

2、我需要做哪些检查？

3、我需要住院治疗吗？我的病严重吗？

4、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

5、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

6、我的诊断和治疗的下一步是什么？

7、治疗后怎么防范再次发病？

8、回家后该怎么护理？

9、饮食和日常生活中我应该注意什么？

10、我该怎么去监测疾病？

11、我需要复查吗？多久一次？

1、视诊

注意患者的一般情况、呼吸状况，观察是否存在呼吸困难、端坐呼吸、发绀、皮肤苍白、颈静脉怒张、水肿、杵状指等异常表现。

2、触诊

检查者用手掌或手指指腹进行触诊，检查是否存在心尖搏动异常、震颤、心包摩擦感等体征，同时注意是否存在静脉充盈或异常波动、肝脾大、下肢水肿的表现。

3、叩诊

可帮助判断有无心界扩大表现。

4、听诊

判断心音有无异常变化，是否存在额外心音、心脏杂音和心包摩擦音、心律失常、肺部啰音等病变表现。

1、心肌损伤标志物检查

肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶检测，有助于判断心肌损害情况，对冠心病、心肌梗死等心脏疾病的诊断和鉴别有意义。

2、心力衰竭标志物

脑钠肽的测定对心衰的诊断和鉴别有较高价值。

3、微生物和免疫学检查

微生物培养、病毒核酸及抗体等检查，对排除感染性心脏病的诊断和鉴别有较高价值。

1、胸部X线检查

能显示出心脏的大小、形态、位置和轮廓，能观察心脏与毗邻器官的关系。

2、冠状动脉CT造影（CTA）

是评估冠状动脉粥样硬化的有效的无创成像方法，是筛查和诊断冠心病的重要手段。

3、胸部MRI检查

不仅可以观察心脏结构、功能、心肌心包病，采用延迟增强技术还可定量测定心肌瘢痕大小，识别存活的心肌，也可用来鉴别诊断各种心肌疾病。

4、超声心动检查

可显示心脏瓣膜的情况，还可对血流情况进行分析，对瓣膜疾病的诊断及评价心脏收缩、舒张功能等有较高价值。

5、冠脉造影（CAG）

是一种有创性的影像学检查，是诊断冠心病的金标准，对后期治疗方案的选择有一定的指导价值。

常规心电图、24小时动态心电图等有助于心律失常、心肌梗死等疾病的诊断和鉴别。

根据换的病史、典型临床表现，结合相关检查的结果进行分析，一般不难诊断。医生在诊断过程中需注意排查心肌冬眠。

心肌顿抑需要与心肌冬眠鉴别：心肌冬眠是在长期低血灌注状态下，心肌通过自身调节而使收缩功能减低，减少能量的消耗，以保证心肌存活，防止不可逆损伤，此现象称为心肌冬眠。心肌冬眠是心肌对低灌注状态的一种适应性反应，其特点如下：①冬眠心肌是存活的；②冬眠心肌具有一定的功能储备，当小剂量正性肌力作用药物短暂使用时，可使心肌功能暂时提高；③当恢复心肌灌注时，心肌功能可恢复。心肌顿抑由短暂严重心肌缺血引起，而心肌冬眠由慢性持续心肌缺血引起；心肌顿抑发生在心肌缺血后，而心肌冬眠发生在心肌缺血当时；心肌顿抑在心肌缺血终止后心功能恢复较慢，而心肌冬眠在心肌缺血终止后心功能恢复正常相对较快。

1、正性肌力药

如硝普钠，可以使发生顿抑的心肌恢复到正常水平的收缩功能，目前临床上比较常用。需要注意的是，正性肌力药物可增加心肌耗氧量，并易导致心律失常，故不宜用于严重冠状动脉缺血患者。

2、减轻后负荷的药物

可以改善心肌顿抑的恢复，比如多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等。

3、氧自由基清除剂和钙离子拮抗剂

根据心肌顿抑的发生机制，缺血再灌注产生大量氧自由基，所以理论上，利用氧自由基清除剂可以抑制心肌顿抑的发生。