心脏压塞

1、症状

（1）全身症状

发热、乏力、出汗、烦躁不安、焦虑、抑郁、谵妄，甚至有濒死感。

（2）心前区疼痛

为本病的主要症状。疼痛常在体位改变、深呼吸、卧位或左侧卧位时加剧；坐位或前倾位时减轻，也可随积液的增多而减轻甚至消失。

（3）呼吸困难

呼吸浅促，坐位时可略缓解，并常伴发紫绀。

（4）腹部疼痛

常为上腹部钝痛或刺痛，疼痛程度不一。

（5）压迫症状

心包积液对邻近器官的压迫可引起肺淤血，出现呼吸困难加重，咳嗽、咯血丝痰甚至咯血。

2、体征

（1）急性心脏压塞

主要表现为急性循环衰竭，静脉压升高，动脉压持续下降，心动过速，严重者出现休克。癌性心包积液较少时，部分病人在胸骨左缘第3、第4肋间可闻及心包摩擦音。随积液的增多，心音低钝而遥远，胸前区触不到心尖搏动。

（2）亚急性或慢性心脏压塞

主要为体循环静脉综合征，可见有颈静脉怒张，颈静脉吸气时扩张、肝-颈静脉回流征阳性，肝大，下肢水肿、腹水及奇脉。

根据心包腔内液体量增长的速度快慢可分为急性心脏压塞和慢性心脏压塞。常见于张力性气胸、缩窄性心包炎、特发性心包积液、结缔组织病等。

1、急性心脏压塞

可见于急性心包炎、心包积血（心肌梗死后、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂）、胸部创伤（穿透性）及肿瘤等。

2、慢性心脏压塞

见于特发性心包积液、结核性心包积液、心脏和心包肿瘤、黏液性水肿、心肌梗死后综合征，心包切开术后综合征、结缔组织病、胸部放射治疗后等。

张力性气胸、右心室梗死、严重左心室衰竭、缩窄性心包炎、限制性心肌病、肺炎合并脓毒症休克等。

1、进行性加重的胸闷、胸前区疼痛，在体位改变、深呼吸、卧位或左侧卧位时加剧；

2、呼吸困难，口唇青紫；

3、频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰、咯血；

4、出汗、烦躁不安、焦虑、抑郁、谵妄，甚至有濒死感；

5、意识模糊、昏迷；

6、慢性病心脏病、肾病或胸部外伤者出现以上表现；

7、出现其它危急情况。

出现以上情况应紧急处理。

1、超声检查发现心包积液；

2、反复胸部压迫感、胸闷或胸痛；

3、伴发热、乏力、恶心、腹痛或腹胀等；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要暴露您身体的某个部位进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。很多检查项目要求必须空腹，故就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响检查结果或影响医生判断。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您主要有哪些症状？

2、您的症状出现多久了？

3、随着时间的推移，症状是如何进展的？

4、是否发热？

5、您既往有心血管、肿瘤相关疾病吗？

6、您既往做过心脏手术吗？

7、您有结核病史吗？

8、您是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？

9、是否治疗？采用了哪些治疗措施？

10、您最近使用过哪些药物？

11、您的家人有肿瘤、遗传相关疾病吗？

12、您的职业是什么？工作环境怎么样？

1、我的病情会怎么样发展？

2、我需要做哪些检查？

3、我需要手术治疗吗？

4、手术治疗存在什么风险？

5、能治好吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后应该怎么护理？

9、我应该在饮食、运动和日常生活中注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生会进行以心脏听诊为主的体格检查，可有心音低钝而遥远，胸前区触不到心尖搏动，也可出现肝大、颈静脉怒张、下肢水肿、腹水。

1、胸部X线

对诊断急性心脏损伤的帮助不大。但X线胸片能显示有无血胸、气胸、金属异物或其他脏器的合并伤存在，如X线胸片示心包腔内有液体平面，则有诊断意义。

2、心电图检查

如有电压下降，ST段改变，可协助诊断，但一般帮助不大。

3、心脏多普勒超声及CT

均可明确诊断是否存在心包腔积液，并可对积液量进行估算，是诊断心脏压塞的重要手段。但部分急诊患者由于血流动力学不稳定，上述检查有时受到限制。

1、静脉测压

如有升高是心脏压塞特征之一。但在胸内大量出血，血容量未纠正前，静脉压升高后，中心静脉压可见异常升高，>15cmH₂O时，有诊断价值。

对急性心脏压塞的诊断和治疗都有价值，但心包腔内血块凝结时，可出现假阴性，值得注意。

根据病史、临床表现及辅助检查可做出诊断。任何损伤前胸壁心脏危险区的贯穿伤，应高度警惕心脏大血管损伤的可能。已有明显心脏压塞或内、外出血症状的患者，较易作出临床诊断，及时给予紧急处理。但也有患者初期情况良好，在数分钟或数小时内，突然出现情况恶化，迅速陷入重度休克状态。故对任何胸部贯穿伤患者入院后应仔细观察，严密注意病情变化，及时进行紧急处理。任何胸腹部外伤患者，估计失血量与休克程度不符，或经足量输血而无迅速反应者，应高度怀疑有心脏压塞征。此外，临床上初期低血压经补充血容量后迅速改善，但不久又再度出现，甚至发生心搏骤停者，亦应疑及心脏压塞所致，须立即救治。

心脏压塞需和张力性气胸、右心室梗死、严重左心室衰竭、缩窄性心包炎、限制性心肌病、肺炎合并脓毒症休克鉴别。

心脏压塞患者需尽快明确病因，积极治疗原发疾病。除此之外，还应改善心脏压塞的症状，解除循环障碍。除了药物治疗和手术治疗外，必要时还需进行抗休克治疗。

1、改善血流动力学

（1）快速静脉输注生理盐水

目的是扩充血容量，增加中心静脉压与回心血量，以维持一定的心室充盈压。可在心包腔内减压前或减压的同时快速静脉输注500ml生理盐水（液体复苏），其后输液总量视补液后患者血流动力学状态而定。

（2）正性肌力药

首选多巴酚丁胺。多巴酚丁胺在增加心肌收缩力的同时不会导致心脏后负荷增加。心脏压塞时多巴胺与去甲肾上腺素可增加心脏后负荷，导致心排量减少，应避免使用。

2、降低心包腔内压

（1）心包穿刺术

一旦确诊急性心脏压塞，应立即行心包穿刺术，迅速排除积液，并可插管至心包腔进行较长时间的持续引流。

（2）心包切开引流术

即外科心包切开。该法仅需局麻，可在床边进行，方法简单，引流可靠，尚能同时做心包活检并进一步探查心包腔及心肌情况。

（3）心包切除术

对于缩窄性心包炎导致的慢性心脏压塞，应尽早行心包切除手术，以免病程过久导致患者全身情况不佳，心肌萎缩加重，肝功能进一步减退，影响手术效果。

3、心包穿刺术

患者取半坐位，连接心电监护仪，常规消毒皮肤。根据病情选择不同的穿刺针。抽吸心包积液时，选用20号穿刺针；估计为血性或脓性积液时选用16号穿刺针。针体长度为12～18cm。局麻后，在剑突尖左侧，胸肋角下2～3cm处进针，针体与水平面、额状面和矢状面均成45°角，指向左肩胛中部，在左肋下缓缓进针，通过膈肌连接部进入心脏下缘的心包腔。针尖进入心包腔时可有突破感，同时有液体自针心滴出（连接注射器时可抽到液体）。由于心脏收缩扩张，可发现穿刺针摆动。如果抽出的血液自凝，红细胞压积与周围血相等，提示针尖在心腔内，应退针。一旦抽出心包内液体，随即接上三通和注射器抽吸液体。如能在超声心动图引导下进行穿刺，则更为安全可靠。穿刺时应注意患者血压、脉搏和心电图的变化。患者如有不适，应立即停止抽吸。

4、心包切开引流术

剑突左下方行心包切开引流术，是治疗急性心包填塞的最好方法。局麻后，沿剑突左缘作5～6cm长的纵切口，切开腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，在肋缘下，膈肌附着处上方，分离出腹直肌与胸横肌之间的平面，显露心包的下缘。这一径路是迅速进入心包腔和引流心包的最佳途径，特别是心包腔内存有血块或黏稠脓液时，试穿抽到脓液后切开心包，吸净脓液，手指探查心包腔，如有粘连或分隔，轻轻将其分开。然后在心包腔内置入一根多孔硅橡胶管以备术后持续引流，用抗生素溶液冲洗切口后固定引流管，逐层缝合切口。

5、前胸壁心脏危险区贯穿伤的治疗

（1）抢救

①首先进行抗休克治疗。立即建立静脉输液通道。快速静脉输血和补液，补充血容量，支持血液循环。

②如伴有大量血胸或气胸，即做胸腔插管闭式引流，改善呼吸及氧供。如呼吸道欠通畅或神志昏迷，迅速行气管内插管人工呼吸。

③心包穿刺或开窗术，解除急性心脏压塞。心包穿刺点一般选择左侧肋缘下近剑突处，患者取半坐位较为方便，如情况不允许可取平卧位。局部麻醉下剑突下心包开窗于剑突处做一小正中切口，切开白线，去除剑突，显露心包，在心包上开一小窗放入减压引流管。

④术前准备。以快速大量输血为主，给予血管活性药物维持血压。刺入心脏的致伤物进入手术室前不宜急于拔除。若发生心搏骤停，须紧急开胸解除心脏压塞，进行心脏按压，并以手指暂时控制出血。需要注意的是体外心脏按压有时不仅无效，而且有加重压塞之虞。

（2）手术方法

①麻醉：以气管内插管全身麻醉为宜。麻醉诱导期由于麻醉药的扩血管作用，易发生心搏骤停，要准备紧急进胸。

②切口选择：根据贯穿伤的径路与伤情并能良好显露心脏伤口。常用切口为左胸前外侧切口，经第4肋间进胸，必要时可切断相邻肋骨增加显露。创伤位于右侧，则行右胸前外側切口。如一侧显露不佳，可延长切口至对侧胸腔。

③心脏修补方法：如裂口较小，手指按住裂口直接缝合。裂口较大，手指堵塞裂口暂时止血。裂口周围行荷包缝合或采用毛毡片褥式缝合，逐渐退出手指，收紧缝线结扎打结。心肌裂口较大，难以直接缝合时，立刻建立体外循环进行修补。心房裂口采用无创伤血管钳钳夹后连续缝合。冠状动脉裂伤，用6-0无创伤缝线直接修补，如损伤面积较大，须建立体外循环行主动脉冠状动脉旁路移植术。

（3）术后处理

术后给予破伤风血清、抗生素等常规治疗，严密监护心、肺、中心静脉压及输血补液。严密观察有无贯穿性心脏损伤后遗症或迟发并发症，如损伤性心包炎、室间隔缺损、瓣膜损伤、室壁瘤和延迟性心脏压塞等。