夜间哮喘

1988年Turner-Warwick对英国7729例哮喘患者的调查发现，94%的患者每月至少有1次夜间因发作而惊醒，74%的患者每周1次以上夜间发作，64%患者每周有3次以上夜间发作，更有39%的患者每晚均有哮喘发作。2000年美国JohnsHopkins大学对400多例哮喘患儿的调查表明，至少40%的患儿在接受调查前4周有1次以上夜间哮喘发作。

1、咳嗽

哮喘发作前多为刺激性干咳，发作时咳嗽反而有所减轻，以喘息为主，发作趋于缓解时咳痰较多，若无合并感染，常为无色或白色半透明黏痰，质韧，有时呈米饭粒状或黏液柱状。部分患者发作时或趋于发作缓解时可咳出大量的无色或白色半透明泡沫痰。咳嗽可与胸闷、喘息同时存在。

2、喘息

表现为发作性喘息，伴哮鸣声，吸气短促，呼气相对吸气延长。喘息症状多在夜间或凌晨突然发作，短者持续数分钟，长者持续数小时甚至数天，可自然缓解或经治疗才能缓解。

3、胸闷

患者胸部有紧迫感，呼吸费力。哮喘发作时，患者感觉吸入空气不够用，严重的甚至有窒息感。胸闷可与喘息一起存在，也可仅有胸闷。

4、合并症

夜间哮喘可合并低氧血症，气胸，纵隔气肿，严重可发展急性肺水肿。

5、其他

除上述症状外，常伴有其他症状，如鼻痒、喷嚏、流清涕、眼痒和流泪等过敏性鼻结膜炎症状，部分患者发作时可伴有咽部不适、头痛、呕吐等。若哮喘发作较重，时间较长，患者可有胸痛，这可能与呼吸肌过度疲劳和拉伤有关。突发的胸痛要考虑自发性气胸的可能。

1、气道炎症的改变

有研究提示夜间哮喘患者的气道炎症活性在凌晨有不同程度增加。但其激发因素尚不清楚，可能与自主神经张力改变、体内激素和儿茶酚胺水平下降有关。

（1）自主神经张力的改变可引起支气管营养血管及功能血管血流改变，同时也可使血管内皮通透性增加，使炎症细胞或因子易于进入血液。

（2）若体内激素和儿茶酚胺水平下降，可导致持续神经性支气管收缩。

2、自主神经张力的改变

有研究证实睡眠时支配支气管平滑肌的副交感神经张力增加，这一变化可能与气道功能的日夜节律变化有关。

在支气管平滑肌上还分布着另外一种神经系统，即非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）系统，其神经介质是一氧化氮（NO）。有研究证明，在清晨时NANC的支气管平滑肌扩张作用会受到抑制，而夜间副交感神经所致支气管平滑肌收缩会增强，由此可见，神经系统对支气管张力平衡调节作用的最终结果是导致支气管平滑肌收缩。

3、激素水平节律性的改变

夜间哮喘患者呼吸阻力改变与体内皮质激素水平的日夜节律变化有相关性，生理状态下皮质醇的血峰浓度出现在清醒时，而谷浓度出现于午夜，虽然正常人和哮喘患者皮质醇的血浓度均有日夜节律的变化，但皮质醇对慢性气道炎症有拮抗作用，因此认为夜间皮质醇浓度的下降可能是夜间哮喘发生的重要因素之一。

4、β肾上腺素能受体密度及其功能下降

有研究证实夜间哮喘患者支气管平滑肌细胞表面β肾上腺素能受体分布密度及其功能在凌晨4时对异丙肾上腺素的反应均有不同程度下降，这一现象可能与β₂肾上腺素能受体的多态性有关。

5、肺容积的减少

有研究报道睡眠时哮喘患者FRC减少可导致支气管收缩，并持续到清醒，由于睡眠时FRC的减少，可使支气管产生被动收缩，这将导致夜间哮喘患者整夜气道处于收缩状态而诱发症状发作。

6、鼾症

哮喘患者中鼾症的发生率较正常人群有增高，这可能和哮喘患者多伴有鼻炎等鼻咽部疾病有关，造成鼻咽部呼吸阻力增加，导致吸气时咽部负压更大，部分病人可能由此产生气道狭窄或闭塞而诱发症状。

7、其他

如胃食管反流、夜间用药时间间隔延长、平卧体位等因素均可能与夜间哮喘的发生有不同程度的关系。

胃食管反流、心脏病、慢性阻塞性肺疾病、过敏性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、低氧血症、气胸、纵隔气肿、急性肺水肿等。

1、夜间进行性喘鸣，伴持续呼吸困难，药物难以控制；

2、夜间突然憋醒，并出现气急、端坐呼吸、发绀、烦燥不安、大汗淋漓、手足厥冷、刺激性咳嗽、咯粉红色泡沫痰等急性心衰表现；

3、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复于夜间因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起，伴以阵咳、胸闷、哮喘性呼吸音；

2、发作频率增加、气喘程度加重、用药次数增多；

3、伴咽部不适、头痛、呕吐、胸痛等；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要暴露您身体的某个部位进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。很多检查项目要求必须空腹，故就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响检查结果或影响医生判断。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您主要症状有哪些？

2、这些症状出现多久了？随着时间的推移，症状有加重吗？

3、症状是如何进展的？进展速度如何？

4、您的症状在什么情况下会加重？

5、您的症状在什么情况下会减轻？

6、您是过敏性体质吗？

7、您有没有检查过过敏原？

8、您是否对花粉过敏？

9、您是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？

10、您是否采取过治疗措施？治疗效果如何？

11、您最近使用过哪些药物？

12、您的家人有类似疾病吗？

13、您的职业是什么？工作环境怎么样？

14、您的饮食习惯是怎样的？

15、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

1、我夜间哮喘最可能的原因是什么？是否还有其他可能的原因？

2、我的情况严重吗？

3、我需要做哪些检查？需要住院吗？

4、最好的治疗方法是什么？还有其他治疗方法吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、治疗效果怎么样？能根治吗？会不会复发？

7、治疗期间需要注意什么？

8、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有什么副作用？

9、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会要求检查血常规、X线等；为明确诊断，还可能需要进行痰涂片、血气分析、支气管激发试验以及肺功能等检查。

1、血常规检查

发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，嗜中性粒细胞比例增高。

2、痰液涂片

在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶，黏液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

3、血气分析

严重发作时可有缺氧，PaO₂和SaO₂降低，由于过度通气可使PaCO₂下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO₂潴留，PaCO₂上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

胸部X线检查：早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

1、支气管激发试验

对于白天肺部无阳性体征和肺功能检测正常的患者，可用组胺或乙酰甲胆碱作支气管激发试验，若PEFR明显降低＞0.15则可确诊。

2、峰速仪动态测定用力肺活量

哮喘患者由于患病时间长对症状出现耐受，呼吸功能的客观检查对病情评估尤其重要。分别在临睡前、夜间觉醒后和清晨时以峰速仪动态测定最大呼气流量（PEF），同时在午后测定PEF以确定一天中最佳的呼吸功能状态作为比较基础值。通过峰速仪的动态观察，可以了解哮喘状态，采取正确的处理，可以避免就诊时一次测定造成的错误判断，因此应对白天和夜间状态进行全面评估，当患者处于稳定期，动态峰速仪监测常可提示病情变化，应及时提醒病人。通常哮喘患者出现急性发作，可在数天前就有PEF逐渐下降，PEF的变异幅度增大，可及时就诊或加以处理。对疑有睡眠呼吸暂停-低通气综合征者则需进行夜间多导睡眠监测。

3、肺功能检查

缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量，一秒率、最大呼气中期流速、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量以及呼气峰值流量均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。

夜间哮喘是一组在夜间哮喘症状加重的一类哮喘，典型患者的气道阻塞和哮喘症状在凌晨4点左右最为明显。一般认为连续5夜从睡觉到起床这段时间内患者的呼气峰流速变化的平均值≥20%即可诊断。

1、心源性哮喘

最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难。典型发作多发生在夜间熟睡1～2h后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1h左右，呼吸困难可自动消退，患者又能入睡。严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰，并可发展为急性肺水肿。体征除原发疾病的体征，如心浊音界向左下扩大、心尖抬举性搏动及瓣膜杂音外，尚有左心衰的体征，如心率加快、舒张早期奔马律、两肺湿啰音（特别是左肺基部的细湿啰音）及哮鸣音、胸腔积液（特别是右侧胸腔积液）、血压暂时性升高。

2、COPD夜间喘鸣

COPD严重者常出现夜间喘鸣，但患者通常有慢性咳嗽，咳少量黏液性痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰，合并感染时可咯血。可有胸闷、气短，甚至呼吸困难，常伴有体重下降、营养不良等，可合并心肌梗死、心绞痛、骨质疏松等。

3、其他

（1）需与反复发生的微小肺栓塞等加以鉴别。

（2）大多数疾病都具有日夜节律变化，夜间症状加重，因而当某些疾病影响上气道（如过敏性鼻炎）和下气道时，症状也会和夜间哮喘混淆。

1、β₂受体激动剂

沙美特罗或福莫特罗均能提高夜间PEFR，减少24h沙丁胺醇的平均剂量。按时口服剂量不等的β₂受体激动剂后，长效β₂受体激动剂也可以改善夜间哮喘症状。

2、茶碱

目前认为按时间相关方式给予茶碱优于标准的稳态方式给药。对于夜间哮喘可采用时间相关方式给予茶碱，使茶碱浓度在睡眠时较高（15mg/L）而白天则应较低（6～8mg/L）。一般24h的长效茶碱在用药后10～12h达血药峰浓度，所以在下午6点时服用在凌晨4点左右达高峰，发挥作用。

3、糖皮质激素

给药应限制在早晨和下午较早的时间内（例如上午8点和下午3点）。研究表明，下午3点给药可改善夜间FEV₁的降低，并使凌晨4点BAL中所有细胞减少，说明糖皮质激素敏感的炎性细胞机制不仅依赖于糖皮质激素的剂量，也取决于时间。

4、抗胆碱能药物

对于夜间哮喘应用抗胆碱能药物是合理的选择，夜间副交感神经张力较高，相应夜间存在明显的支气管收缩。在应用抗胆碱能药物时还应考虑这些药物对毒菌碱受体的特意性，M受体拮抗剂如溴化异丙托品或M₁和M₃拮抗剂与非特异性拮抗剂相比在迷走调节的夜间哮喘方面疗效好，并且超过24h的长效药物对夜间哮喘效果好。

5、酮替芬和色甘酸钠

这两种药物也可试用于治疗夜间哮喘，但起效时间较长。

1、应积极祛除病因，预防急性发作，消除慢性炎症是控制哮喘发作的有效手段。

2、精神因素与哮喘发作和缓解有密切关系，夜间梦多可诱发哮喘或病情加重，因此，避免精神刺激对预防夜间哮喘发作是非常重要的。