子宫收缩乏力

1、协调性子宫收缩乏力（低张性）

特点是子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力量弱（低于180 Montevideo），持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩少于2次/10分钟。在收缩的高峰期，子宫体隆起不明显，指压宫底部肌壁仍可出现凹陷。根据发生时期的不同，分为原发性和继发性两种。原发性子宫收缩乏力，指产程开始即子宫收缩乏力；而继发性子宫收缩乏力，指产程开始子宫收缩力正常，在产程进行到某一阶段（多在活跃期后期或第二产程）时，子宫收缩转弱。协调性宫缩乏力多属继发性，多见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露受阻，持续性枕横位或枕后位等。

2、不协调性子宫收缩乏力（高张性）

特点是子宫收缩的极性倒置，宫缩兴奋点不是起源于两侧宫角，而是来自子宫下段的一处或多处，收缩波自下而上扩散，小且不规律，频率高，节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，此种宫缩不能使宫口如期扩张和胎先露如期下降，属于无效宫缩。这种宫缩乏力多属于原发性宫缩乏力即产程开始便出现宫缩乏力。这种宫缩容易使产妇持续下腹疼痛、拒按，精神紧张，烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留，胎儿-胎盘循环障碍，可出现胎儿宫内窘迫。

3、产程曲线异常

分娩过程中可将宫口扩张和胎先露下降的动态变化连线为产程曲线，有利于观察产程和及时发现异常。子宫收缩乏力引起的产程曲线异常主要包括：

（1）潜伏期延长

指潜伏期超过16小时。

（2）活跃期延长

指活跃期超过8小时。活跃期宫口扩张初产妇＜1.2cm/h，经产妇＜1.5cm/h、多提示活跃期延长。

（3）活跃期停滞

指活跃期宫口扩张停止＞4小时。

（4）第二产程延长

指初产妇第二产程超过2小时（硬膜外麻醉无痛分娩超过3小时），经产妇第二产程超过1小时。

（5）胎头下降延缓

指宫颈扩张减速期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm/h，经产妇＜2.0cm/h。

（6）胎头下降停滞

指减速期后胎头停留在原处不下降达1小时以上。

（7）滞产

指总产程超过24小时。

4、对母儿的影响

（1）对产妇的影响

由于宫缩乏力，产程延长，产妇休息不好，精神体力消耗大，进食少，可引起乏力、排尿困难、肠胀气等，严重者可出现脱水、酸中毒、低钾血症，影响子宫收缩，手术产率升高。第二产程延长者，因膀胱组织被胎先露和耻骨联合所压迫、缺血、坏死形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘；产程进展慢、滞产、胎膜早破、多次肛查或阴道检查等将增加产褥感染的机会；产后宫缩乏力易致产后出血。

（2）对胎儿、新生儿的影响

产程延长，脐带和胎头受压过久，特别是不协调性子宫收缩乏力时，子宫壁在宫缩间歇期亦不能完全放松，导致胎盘血液循环受阻，胎儿氧供不足，胎儿宫内窘迫时发生机会增加。因产程延长手术干预机会增多，引起新生儿产伤、窒息、吸入性肺炎、颅内出血等发病率增加。

1、头盆不称或胎位异常

胎儿先露部不能充分压迫子宫下段和宫颈内口，不能反射性引起子宫收缩。

2、子宫肌源性因素

子宫肌壁过度膨胀使子宫肌纤维失去正常收缩功能，如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等；经产妇子宫肌纤维变性，结缔组织增生；子宫肌瘤、子宫畸形、子宫发育不良等。

3、精神源性因素

产妇精神紧张、焦虑或恐惧等大脑皮质功能紊乱，导致子宫收缩乏力。

4、内分泌失调、电解质异常

产妇内分泌失调，体内雌激素、缩宫素、前列腺素和缩宫素受体减少，影响子宫收缩。电解质浓度（如钾、钠、钙、镁等）异常，均可影响子宫肌纤维收缩能力；肌球蛋白、能力供应物质（ATP、磷酸肌酸）等的异常，亦可导致子宫收缩乏力。在产程延长后引起的电解质、蛋白质及酶类的新陈代谢障碍，可加重子宫收缩乏力。

5、药物因素

临产后使用大剂量的镇静药、镇痛药等，均可影响子宫收缩。

巨大儿、子宫肌瘤、子宫发育不良等。

1、携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、穿宽松的运动裤或者裙子，方便做妇科检查。

3、医生可能会进行B超的检查，检查前应排空膀胱。

4、若近期有就诊经历或产检，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物，可携带药盒。

6、可以让家属陪同就诊。

7、可以提前准备自己想要咨询医生的问题清单。

1、腹部触诊

可初步判断产力是否存在异常。

2、肛诊或阴道检查

了解胎先露、胎方位、先露高低、宫颈扩张、骨盆情况，并结合子宫收缩情况综合判断。

3、其他

为产妇测量血压、脉搏、呼吸、心率，观察产妇的神志、皮肤颜色及弹性等。

1、血液生化检查

可出现钾、钠、氯、钙等电解质改变，二氧化碳结合力可降低等。

2、血常规

了解是否有贫血、感染。

1、B型超声检查

可发现大部分子宫畸形。经腹部、阴道B超检查可证实为胎位异常、多胎、羊水过多。B超可显示子宫增大，形状不规则，子宫肌瘤的部位、数目、大小及肌瘤内是否均匀或液化、囊变等。

2、子宫输卵管造影

可显示宫腔及输卵管形态，有助于子宫畸形的诊断。

3、磁共振检查

利用原子核在磁场内共振所产生的信号经重建后获得图像，这种方法被认为是检查子宫畸形的最佳方法。

1、宫腔压力外测量法

将压力传感器固定在产妇的腹壁子宫底部位，宫缩时腹壁隆起对探头产生压力，记录这种子宫外的压力变化。外测量法是一种间接评估宫腔压力方法，简便易行，无创伤及感染风险。

2、宫腔压力内测量法

直接将压力感受器放入宫腔内，可以准确测量宫腔内实际压力、宫缩频率、宫缩持续时间等，不受体位呼吸等因素影响，是确诊子宫收缩乏力的“金标准”。但内测量法操作程序复杂，有引起宫腔感染和损伤等可能，因此临床中未被广泛引用，而常选用外测量法，即CST试验。

3、多普勒胎心监测

有助于发现心率过快、减慢或心律不齐。协调性子宫收缩乏力时，胎心变化出现较晚，不协调性子宫收缩乏力者胎心变化出现较早。

4、胎儿电子监护

可监测宫缩的节律性、强度和频率，也可连续观察胎心变化，有助于区分协调性子宫收缩乏力和不协调性子宫收缩乏力。

根据病史、典型临床表现，结合体格检查、实验室检查及影像学检查等相关检查可明确诊断。医生会询问患者或者家属既往生产史，包括生产方式、生产次数等；是否合并有内科疾病及病情控制情况；最近情绪状况，是否经常焦虑、紧张；妊娠晚期是否应用解痉剂、镇静剂等。

1、假临产

假临产有子宫收缩时，应与协调性子宫收缩乏力鉴别。假临产的特点为孕妇无自觉症状，或仅有轻微腰酸或下坠腹痛，子宫收缩不规则，持续时间短于30s，间歇时间长且不规律，子宫收缩强度无逐渐加强趋势。常在夜间出现子宫收缩，清晨逐渐减弱或消失，宫颈不随宫缩而逐渐扩张，阴道多数无血性分泌物出现，肌内注射哌替啶等强镇静剂后，不规则子宫收缩消失。而协调性子宫收缩乏力者，肌注哌替啶后产妇安静休息一段时间后，子宫收缩逐渐加强，子宫收缩转为规则、协调，宫口逐渐开大。

2、胎盘早剥

Ⅱ度胎盘早剥有持续性腹痛、腰酸或腰背痛，宫缩紧，应与协调性子宫收缩乏力鉴别。但本病多有外伤及高血压史，子宫呈持续性收缩，如板状硬，有压痛，出现胎儿窘迫征象。若为Ⅲ度胎盘早剥，出现失血性休克症状，胎心听不清，胎位扪不清，胎死宫内。B型超声检查见胎盘 后血肿，容易鉴别。

一旦出现协调性子宫收缩乏力，应寻找原因，检查有无头盆不称及胎位异常，阴道检查宫颈扩张和胎先露下降情况。发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。对于不协调性宫缩乏力，可给予强镇静药调节子宫收缩，希望恢复其极性。若症状改善，继续观察或用缩宫素促进宫缩；症状不改善或胎儿窘迫，积极以剖宫产结束分娩。

1、协调性子宫收缩乏力

（1）第一产程

①一般处理

消除精神紧张，多休息，鼓励多进食，注意营养和水分的补充。不能进食者静脉补充营养，静脉滴注葡萄糖液，伴有酸中毒时应补充5%碳酸氢钠。产妇过度疲劳，缓慢静脉推注地西泮或哌替啶肌内注射。对初产妇宫口开大不足4cm、经产妇宫口开大不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者，应给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，排出粪便及积气，刺激子宫收缩。排尿困难者，先行诱导法，无效时导尿，因排空膀胱能增宽产道，且有促进宫缩的作用。破膜12小时以上者给予抗生素预防感染。

②加强子宫收缩

经上述处理，子宫收缩力仍弱，确诊为协调性宫缩乏力者，产程无明显进展，应采取措施加强宫缩。

A、人工破膜：多用于活跃期，无头盆不称，胎头已衔接者。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展，同时通过破膜可以观察羊水的量及性状。人工破膜应在宫缩间歇期进行，以减少或避免羊水栓塞的发生。破膜时必须检查有无脐带先露，破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1～2次宫缩待胎头入盆后，再将手指取出，以避免发生脐带脱垂。对于羊水过多的患者，还应警惕胎盘早剥的发生。人工破膜可以缩短产程，减少缩宫素应用，但会增加绒毛膜羊膜炎风险。

B、缩宫素静脉滴注：应用缩宫素的目的是产生足够使宫颈变化和胎儿下降的子宫收缩，同时避免子宫过度刺激和胎儿窘迫。缩宫素是加强宫缩最常用的药物，但是不合理的应用会增加不良围产儿结局，被美国药物安全处方中心认为是一种具有不良反应高风险的药物，需要特殊保障措施，以减少应用不当造成的风险。适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。缩宫素静脉滴注过程中，应有专人观察宫缩、听胎心率，或胎心电子监护仪连续监护；测量血压。若出现宫缩持续1分钟以上或胎心率有变化，应立即停止静脉滴注。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1～6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若滴注过程中发现血压升高，应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。结合人工破膜及能量支持，可以获得更好的效果。

C、前列腺素（PG）的应用：地诺前列素有促进子宫收缩的作用。既作用于子宫肌层，又作用于宫颈，当宫颈条件不良时，效果优于缩宫素。给药途径为静脉滴注及阴道后穹隆局部用药。不良反应为宫缩过强、恶心、呕吐、腹泻、头痛、心动过速、视物模糊及浅静脉炎等，故应慎用。静脉滴注时，偶见类似静脉炎症状，停药后常自行消失。

D、地西泮静脉推注：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg，2～3分钟静脉注射，间隔2～6小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。

E、间苯三酚静脉滴注：间苯三酚是亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，只作用于痉挛的平滑肌，主要抑制不协调性的无效的肌性收缩。在产程中，间苯三酚对子宫颈有选择性解痉作用，可缓解宫颈痉挛水肿，加快宫颈扩张，缩短产程，且可协调宫缩，并对正常的子宫平滑肌收缩的节律性及幅度无影响。常用剂量为40mg静脉滴注。

（2）第二产程

对于第二产程发生的宫缩乏力应予重视。宫口开全1小时产程无进展，应再次评估骨盆情况、胎方位、胎头变形及有无产瘤、先露骨质部分高低以及宫缩时先露下降情况，做出经阴分娩还是阴道助产或是剖宫产的正确判断。胎先露若达+3或以下等待自然分娩，或行会阴后斜切开助产分娩。若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。胎头双顶径尚未越过中骨盆平面，无头盆不称者，可静滴缩宫素加强宫缩，同时指导产妇在宫缩时屏气用力。争取经阴分娩机会。

（3）第三产程

为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可应用麦角新碱或缩宫素，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。若产程长、破膜时间长，应给予抗生素预防感染。

2、不协调性子宫缩乏力

处理原则是调节子宫收缩，恢复其极性，应给予强镇静剂。常用的有哌替啶、地西泮、吗啡肌内注射，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理。

1、做好产前检查和孕期保健

发现头盆不称者，应尽早制订分娩计划，做好择期剖宫产的术前准备。学习产前相关知识，了解到临产后可能发生疼痛的情况，学习腹部按摩法、深呼吸等放松技巧，做好充分的心理准备，减轻焦虑，增强自信心和自控能力。有急产史的孕妇提前1～2周住院待产，以防院外分娩，造成损伤和意外。

2、心理护理产妇的心理状态是直接影响子宫收缩的重要因素。家属应积极向产妇提供心理支持，消除其紧张情绪。

3、产后护理

（1）产妇应早期下床活动，有利于子宫收缩及恶露排出。

（2）提倡产后锻炼，学习产后保健操，既健美又有利于身体的恢复。

（3）宜进食高热量、易消化的饮食物，补充充足的水分。

（4）产后禁止盆浴，禁止性生活，注意会阴部、会阴伤口清洁，预防产褥感染。

（5）观察会阴伤口、阴道出血、生命体征等情况，若伤口持续疼痛、恶露异味、长时间阴道不规则流血、发热等应及时就医。

（6）产后42天到产科门诊复查。