癌性疼痛

1、临床特点

癌性疼痛属于一种特殊的疼痛学范畴，与其他类型的疼痛相比有其独特的临床表现：

（1）以慢性疼痛为主，具有渐进性、长期性和复杂性等特点，可以表现为难以忍受的爆发痛，难治性疼痛发病率高。

（2）癌痛的产生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染及活动受限有关。

（3）癌痛对生活质量的影响可表现在生理、心理、社会、精神治疗等多个方面。

2、临床分类

（1）根据疼痛发生情况和延续时间分类

①急性疼痛：是指有一明确的开始时间，持续时间较短，起病明确，常与肿瘤诊断和治疗有关或因肿瘤生长迅速而突发，使用止痛方法可以控制。

②慢性疼痛：是癌性疼痛最主要的类型。由于肿瘤进展压迫脏器或脏器包膜膨大，压迫、侵犯神经引起的疼痛，逐渐发生并可能持续加重，为持续3个月以上的疼痛。需要规律使用止痛药物，并结合心理、社会支持等进行综合治疗。

③暴发性疼痛：是指使用阿片类药物治疗期间，患者在持续疼痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛。疼痛不可预测，与原来的慢性疼痛无必然联系。

④偶发性疼痛：也称为活动相关性疼痛。是暴发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。

（2）根据患者的主观感受分类

①钝痛：如酸痛、胀痛、闷痛等。

②锐痛：如刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛、钻顶样痛等。

③其他描述：如跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。

（3）根据疼痛的部位分类

①躯体痛：疼痛能精确定位，可分为急性和慢性，患者主诉为尖锐的针刺样痛、酸痛、刀割样痛等。常见于肿瘤组织压迫或侵及邻近的软组织、血管或骨等。

②内脏痛：一般为弥漫性，疼痛定位不明确，通常表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛，可放射到远处的体表即牵涉痛，常伴有自主神经功能紊乱，如大汗淋漓等。其发生因素源于胸、腹部的内脏器官受到肿瘤浸润、压迫或牵引后，造成脏器缺血、包膜紧张所致。

③神经痛：由于肿瘤浸润或治疗引起神经末梢或中枢神经系统受损所致。患者常表现为阵发性钳夹样痛、烧灼样痛或电击样痛，可伴有某部位感觉或运动功能障碍。

1、由癌症直接引起

如实质性器官内肿瘤生长迅速，造成包膜紧张牵拉；肿瘤浸润和堵塞血管，造成局部缺血；肿瘤转移至骨骼，刺激骨膜或引起骨折；肿瘤压迫空腔脏器，造成梗阻、黏膜炎症、坏死等；若肿瘤侵犯到脑、椎体或其他神经组织，更易引起疼痛。

2、与癌症相关

如癌症引起的带状疱疹及带状疱疹后神经痛，癌症骨关节病的剧烈疼痛等。

3、与癌症治疗有关

如手术后、化疗后及放疗后的各种疼痛综合征。

4、与癌症合并症有关

如癌症伴发腰椎间盘突出症引起腰腿痛，伴发肺部感染引起胸痛等。

骨肉瘤、软骨肉瘤、淋巴瘤、颅内肿瘤、乳腺癌、肺癌骨转移等。

1、肿瘤患者出现长期慢性疼痛；

2、疼痛有加重趋势；

3、普通止痛药不能有效缓解；

4、疼痛与进食、排泄、翻身、走路有关；

5、有的患者焦虑、抑郁、失眠等；

6、患者原本的肿瘤症状加重；

7、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要暴露您身体的某个部位进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。很多检查项目要求必须空腹，故就诊当天早晨需空腹，以免影响检查结果或影响医生判断。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

8、若需拍胸、腰椎，骨盆X片前最好空腹并排空大小便，以增加X片的清晰度。

1、您什么时候开始出现疼痛的？疼痛持续的时间多久？

2、疼痛具体的部位在哪里？

3、疼痛是什么性质的？您能描述疼痛的感觉吗？

4、疼痛会影响您正常活动吗？

5、疼痛会影响您的饮食和睡眠吗？

6、您曾经用过哪些止痛药或采用过哪些治疗措施？

7、这些药物或治疗措施的疗效如何？

8、您除肿瘤以外，还有其他疾病吗？

9、目前您的病情具体是怎样的？

10、您对肿瘤的治疗有信心吗？

11、是否存在焦虑和抑郁症状？

12、发病以来，您的食欲、睡眠、情绪、大小便怎么样？

13、您的性功能是否受到疾病或药物的影响？

14、您与同事、家人之间的关系怎么样？

1、我的疼痛是癌症引起的吗？

2、我需要做哪些检查？

3、推荐采用什么方案进行治疗？有更好的办法吗？

4、我需要手术治疗吗？

5、这些治疗方法有风险吗？

6、治疗多久之后症状可以缓解？

7、复发的可能性大吗？

8、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

9、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

10、我应该在日常生活中注意什么？

11、我需要复查吗？多久一次？

1、主诉

相信患者关于疼痛的主诉，并请患者对疼痛的性质和强度进行详细的描述，如：

（1）用视觉模拟评分法（VAS）表示疼痛的强度。

（2）用不同符号或颜色标出疼痛的性质及疼痛部位的深浅程度。

（3）请患者对疼痛的强度进行描述，如“轻度疼痛”、“中度疼痛”或“重度疼痛”。

（4）对目前的疼痛程度和以前的进行比较，如“加重”或“减轻”。

2、病史

详细询问病史，除肿瘤的有关情况外，还应包括：

（1）疼痛开始和持续的时间。

（2）疼痛的部位。

（3）疼痛对身体活动的限制程度。

（4）疼痛对睡眠的影响程度。

（5）曾经用过哪些止痛药或采用过哪些治疗措施，以及这些药物或治疗措施的疗效如何；

（6）除肿瘤以外的其他疾病。

3、心理状态的评估

了解患者过去患病情况及目前疾病的发展对其心理的影响；对疾病和治疗的态度；是否存在焦虑和抑郁症状。

4、其他情况

请患者家属回忆并协助记录癌痛患者的身体和活动情况，说明疼痛是否影响患者的工作、活动和日常生活，以及食欲、睡眠、性功能、情绪及与同事、亲属间的关系等。

引起癌性疼痛的原因有很多种，应注意鉴别。常见的原发病如下：

1、骨肉瘤

骨肉瘤是由增殖肿瘤细胞直接产生骨或骨样组织为特点的恶性肿瘤，也叫成骨肉瘤。最常见的临床表现是疼痛和肿块。疼痛可放射至邻近关节，初期疼痛多为间断性隐痛，随病情发展疼痛逐渐加重，多发展为持续性疼痛，休息、制动或者一般止痛药无法缓解。随后疼痛部位可以触及到肿块，可伴有关节活动受限，但关节积液并不常见。

2、颅内肿瘤（脑肿瘤）

颅内肿瘤指位于颅腔内的肿瘤，可以发生于颅骨、脑膜组织、脑组织以及其他系统肿瘤的颅内转移。年发病率在7~10/10万左右，其中半数为恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.5%，可发生在任何年龄，但以20~50岁常见。脑肿瘤引起的症状可分为颅内压增高表现、神经系统症状和全身症状。脑肿瘤引起的颅内压增高表现，约一半脑肿瘤病人表现为头痛，典型的头痛为弥散性，多发生在清晨睡醒后。严重头痛时，伴有恶心、呕吐和展神经麻痹等症状。

3、乳腺癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%~10%，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。主要临床表现为乳房肿块、乳头和乳晕改变、乳房皮肤改变、乳头血性溢液、乳房疼痛、区域淋巴结肿大（腋窝淋巴结）等。

1、对因治疗

明确病因诊断，治疗原发病。

2、药物治疗

药物治疗是癌症疼痛最基本的治疗方法。常用的药物包括非甾体类抗炎镇痛药物，如阿司匹林、扑热息痛（对乙酰氨基酚）等；阿片类镇痛药，如吗啡、可待因、右旋丙氧芬等；辅助镇痛药如曲马多（曲马朵）、镇静药和营养神经药等。

3、手术治疗

对于部分由肿瘤引起的疼痛，对于肿瘤的部分或全切除可缓解癌性疼痛。

4、放射治疗

癌痛的放射治疗（包括核素治疗）主要用于恶性肿瘤引起的疼痛。它是治疗癌性疼痛很有效的方法之一，常用于骨转移、鼻咽癌、胰腺癌、颅内肿瘤、神经血管受压等引起的疼痛。但同时也可造成正常组织的放射反应和放射损伤。

5、化学治疗

癌性疼痛的化学治疗，即应用抗癌药物治疗肿瘤，广义的化疗包括内分泌治疗、生物治疗及中药治疗，是一种抗癌止痛疗法。对于癌痛患者，经过有效的化学治疗，在肿瘤得到控制的同时，疼痛也得到缓解。

6、心理治疗

癌痛患者大多存在心理问题，随着疼痛时间的持续和疼痛程度的加强，患者的心理问题更为突出。严重的疼痛是导致患者自杀倾向的主要因素之一，而心理治疗可以调整患者的心理障碍，有助于缓解疼痛程度，改善患者的生命质量。主要包括支持性心理治疗、认知疗法，还可用精神药物如三环类抗抑郁药（TCA）、帕罗西汀、舍曲林、抗焦虑药等进行治疗。

1、给患者创造一个安静、整洁、舒适的家庭环境，减少人员探访，避免外来刺激。良好的环境可以提高患者的痛阈，有利于减轻疼痛。

2、协助患者经常调整体位，确保舒适，并做好个人卫生，保持皮肤的清洁。

3、适时关心和体贴患者，增进信息和情感的交流，减轻患者的心理负担，改善其消极心境，避免焦虑、紧张等不良情绪导致患者耐受疼痛的能力降低，并鼓励患者树立战胜疾病和癌痛的信心，从而积极配合治疗。

4、鼓励患者参加社会活动，如抗癌协会、病友支持组织等，争取得到病友、朋友及更多的社会支持，帮助患者正确对待疾病，排解和疏导沮丧、恐惧等情绪障碍，用积极的心理情感阻断疼痛的恶性循环。

5、进行适当的活动，如低强度体育活动、力所能及的家务劳动、太极拳、腹式深呼吸等。