产力异常

1、子宫收缩乏力

（1）协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）

协调性宫缩乏力最为常见。子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低，小于2.OkPa（15mmHg），持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，此种宫缩乏力，多属继发性宫缩乏力。临产早期宫缩正常，但至宫口扩张进入活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中盆骨与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。协调性宫缩乏力时由于宫腔内压力低，对胎儿影响不大。

（2）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）

子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力虽高，但宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇子宫壁也不完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露下降，属无效宫缩。此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使胎头无法衔接，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉下腹部持续疼痛，拒按，烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气，尿潴留；胎儿胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露部下降缓慢或停止，潜伏期延长。

（3）产程曲线异常

宫缩乏力导致产程曲线异常有以下7种，7种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。总产程超过24小时称为滞产，必须避免发生滞产。

①潜伏期延长

从临产规律宫缩开始至宫缩开大3cm称潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时；经产妇潜伏期正常约需4小时，最大时限8小时。初产妇潜伏期超过16小时，经产妇超过8小时称为潜伏期延长。

②活跃期延长

从宫口扩张3cm开始至宫缩开全称活跃期，初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时。活跃期超过8小时或初产妇宫口扩张＜1.2cm/h，经产妇＜1.5cm/h，常提示有活跃期延长倾向。

③活跃期停滞

进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。

④第二产程延长

第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩；采用分娩镇痛的初产妇超过3小时、经产妇超过2小时，称第二产程延长。

⑤第二产程停滞

第二产程达1小时胎头下降无进展，称第二产程停滞。

⑥胎先露下降延缓

在宫颈扩张减速期及第二产程，胎头下降速度最快，此阶段初产妇胎头下降速度每小时少于1cm，经产妇胎头下降速度每小时少于2cm，称胎头下降延缓。

⑦胎先露下降停滞

减速期后胎头下降停止1小时以上无进展，称胎头下降停滞。

2、子宫收缩过强

（1）协调性子宫收缩过强

子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。ACOG（2003）将宫缩过强定义为10分钟超过5次宫缩，收缩持续2分钟或更长，或收缩的持续时间正常，但间隔在1分钟内，有或没有胎心的异常。如产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不足3小时，称急产。

（2）不协调性子宫收缩过强

①强直性子宫收缩过强

产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心听不清。有时可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。

②子宫痉挛性狭窄环

产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢，有时阴道检查时可触及较硬而无弹性的狭窄环。

1、子宫收缩乏力

（1）影响子宫收缩乏力的有关因素

①精神因素

因产妇怕痛或对分娩及胎儿预后顾虑重重，尤其是35岁以上初产妇，由于过重的心理负担和精神紧张或情绪不佳等，干扰了中枢神经系统的正常功能，而影响子宫收缩。

②体质因素

单纯性肥胖、营养不良、贫血或合并有急慢性疾病，均能导致子宫收缩乏力。

③内分泌、电解质异常

临产后，产妇体内雌激素、催产素、前列腺素、乙酰胆碱及儿茶酚胺类物质分泌不足，孕激素含量下降速度缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低等，均可引起内分泌失调性子宫收缩乏力。电解质浓度（如钾、钠、钙、镁等）异常，均可影响子宫肌纤维收缩能力；肌球蛋白、能力供应物质（ATP、磷酸肌酸）等的异常，亦可导致子宫收缩乏力。在产程延长后引起的电解质、蛋白质及酶类的新陈代谢障碍，可加重子宫收缩乏力。

④药物影响

妊娠晚期或临产后应用大剂量解痉剂、镇静剂、镇痛剂及麻醉剂，如硫酸镁、吗啡、哌替啶、氯丙嗪、巴比妥等，使子宫收缩受抑制而乏力，或使用子宫收缩剂的剂量不适当，可以引起子宫收缩不协调。

⑤基因调控

大约10%～20%的宫缩乏力产妇对缩宫素反应不良，单卵双胎表现出一致性，而母亲或姐妹有产力异常病史者发生率明显升高，提示初产妇自然临产产力异常可能与基因调控有关。

（2）子宫本身因素

①子宫壁过度膨胀

如多胎、双胎、巨大儿、羊水过多等，使子宫肌纤维过度拉长失去正常收缩能力。

②子宫肌纤维变性

多次妊娠及分娩、刮宫或曾有过急慢性子宫感染史者，结缔组织增生，影响子宫收缩能力。

③子宫发育不良、子宫畸形

如双角子宫、纵隔子宫、子宫肌纤维发育不良等，均可影响子宫正常收缩功能。

④子宫肌瘤的存在

尤其是壁间肌瘤或子宫下段肌瘤和嵌顿在盆腔内的浆膜下肌瘤，均可使胎先露下降受阻，导致子宫收缩乏力。

（3）产道和胎儿因素

盆骨大小和形态的异常，导致产道狭窄；胎儿过大或胎位异常，形成头盆不称，阻碍胎先露下降。临产后经过一段时间的产程，本属正常的子宫收缩逐渐减弱，因不能克服胎先露下降的阻力或胎先露不能紧贴压迫子宫下段及子宫颈部，因而不能很好地刺激局部感受器，反射性地引起有效宫缩，致使正常子宫收缩逐渐减弱，此即所谓的继发性宫缩乏力。在难产中，常因产道或胎儿因素，使子宫收缩乏力。

（4）其他因素

产妇临产一段时间后往往不能进食，甚至呕吐，体力消耗甚大，使产妇处于疲惫状态，常可发生酸中毒，或于第一产程后期过早地使用腹压向下屏气，使子宫正常收缩减弱。产妇尿潴留亦是影响子宫收缩不能忽略的重要因素之一，由于膀胱充盈时能阻碍胎先露下降。

2、子宫收缩过强

（1）强直性子宫收缩过强

通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均是外界因素异常造成，例如临产后应用分娩发生梗阻，或不适当地应用缩宫素，或胎盘早剥血液浸润子宫肌层，均可引起宫颈内口以上部位的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。

（2）子宫痉挛性狭窄环

多因精神紧张，过度疲劳以及不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行阴道内操作所致。

巨大儿、子宫肌瘤、羊水过多、双角子宫、纵隔子宫等。

1、产妇出现羊水破裂的临产情况；

2、产妇自觉下腹部持续疼痛，拒按，烦躁不安；

3、产妇出现腹胀、腹痛、脱水、电解质紊乱、昏迷表现；

4、产妇阴道大出血；

5、出现其他危及生命的情况。

以上须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、穿宽松的运动裤或者裙子，方便做妇科检查。

3、医生可能会进行B超的检查，检查前应排空膀胱。

4、若近期有就诊经历或产检，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物，可携带药盒。

6、可以让家属陪同就诊。

7、可以提前准备自己想要咨询医生的问题清单。

1、腹部触诊

可初步判断产力是否存在异常。

2、肛诊或阴道检查

了解胎先露、胎方位、先露高低、宫颈扩张、骨盆情况，并结合子宫收缩情况综合判断。

3、其他

为产妇测量血压、脉搏、呼吸、心率，观察产妇的神志、皮肤颜色及弹性等。

1、血常规、CRP、降钙素原

可判断是否存在感染。

2、尿液检查

可出现尿酮体阳性。

3、血液生化检查

可出现钾、钠、氯、钙等电解质改变，二氧化碳结合力可降低等。

1、假临产

原发性宫缩乏力需与假临产鉴别。鉴别方法是给予强镇静剂哌替啶100mg肌内注射。能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。

2、病理缩复环

子宫痉挛性狭窄环应与病理缩复环相鉴别，此环与病理缩复环不同，特点是不增加宫腔压力，不随宫缩上升，不引起子宫破裂，但可导致产程进展缓慢或停滞。

1、子宫收缩乏力

（1）协调性宫缩乏力

一旦出现协调性宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因，检查有无头盆不称及胎位异常，阴道检查宫颈扩张和胎先露下降情况。发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。

①第一产程

A、一般处理

消除精神紧张，多休息，鼓励多进食，注意营养和水分的补充。不能进食者静脉补充营养，静脉滴注葡萄糖液，伴有酸中毒时应补充5%碳酸氢钠。产妇过度疲劳，缓慢静脉推注地西泮或哌替啶肌内注射。对初产妇宫口开大不足4cm、经产妇宫口开大不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者，应给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，排出粪便及积气，刺激子宫收缩。排尿困难者，先行诱导法，无效时导尿，因排空膀胱能增宽产道，且有促进宫缩的作用。破膜12小时以上者给予抗生素预防感染。

B、加强子宫收缩

经上述处理，子宫收缩力仍弱，确诊为协调性宫缩乏力者，产程无明显进展，应采取措施加强宫缩。

a、人工破膜：多用于活跃期，无头盆不称，胎头已衔接者。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展，同时通过破膜可以观察羊水的量及性状。人工破膜应在宫缩间歇期进行，以减少或避免羊水栓塞的发生。人工破膜可以缩短产程，减少缩宫素应用，但会增加绒毛膜羊膜炎风险。

b、缩宫素静脉滴注：应用缩宫素的目的是产生足够使宫颈变化和胎儿下降的子宫收缩，同时避免子宫过度刺激和胎儿窘迫。缩宫素是加强宫缩最常用的药物，但是不合理的应用会增加不良围产儿结局，被美国药物安全处方中心认为是一种具有不良反应高风险的药物，需要特殊保障措施，以减少应用不当造成的风险。适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。结合人工破膜及能量支持，可以获得更好的效果。

c、前列腺素（PG）的应用：地诺前列素有促进子宫收缩的作用。既作用于子宫肌层，又作用于宫颈，当宫颈条件不良时，效果优于缩宫素。给药途径为静脉滴注及阴道后穹隆局部用药。不良反应为宫缩过强、恶心、呕吐、腹泻、头痛、心动过速、视物模糊及浅静脉炎等，故应慎用。静脉滴注时，偶见类似静脉炎症状，停药后常自行消失。

d、地西泮静脉推注：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。与缩宫素联合应用效果更佳。

e、间苯三酚静脉滴注：间苯三酚是亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，只作用于痉挛的平滑肌，主要抑制不协调性的无效的肌性收缩。在产程中，间苯三酚对子宫颈有选择性解痉作用，可缓解宫颈痉挛水肿，加快宫颈扩张，缩短产程，且可协调宫缩，并对正常的子宫平滑肌收缩的节律性及幅度无影响。

②第二产程

对于第二产程发生的宫缩乏力应予重视。宫口开全1小时产程无进展，医生会再次评估骨盆情况、胎方位、胎头变形及有无产瘤、先露骨质部分高低以及宫缩时先露下降情况，做出经阴分娩还是阴道助产或是剖宫产的正确判断。胎先露若达+3或以下等待自然分娩，或行会阴后斜切开助产分娩。若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。胎头双顶径尚未越过中骨盆平面，无头盆不称者，可静滴缩宫素加强宫缩，同时指导产妇在宫缩时屏气用力。争取经阴分娩机会。

③第三产程

为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可应用麦角新碱或缩宫素，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。若产程长、破膜时间长，应给予抗生素预防感染。

（2）不协调性宫缩乏力

处理原则是调节子宫收缩，恢复其极性，应给予强镇静剂。常用的有哌替啶、地西泮、吗啡肌内注射，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理。

2、子宫收缩过强

（1）协调性子宫收缩过强

对于子宫收缩力过强、过频者应及早做好接生准备，临产后不应灌肠，胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。若急产来不及消毒及新生儿坠地者，新生儿应肌内注射维生素K₁ 预防颅内出血，并尽早肌内注射精制破伤风抗毒素。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，若有撕裂应及时缝合。若属未消毒的接产，应给予抗生素预防感染。对于有急产史的经产妇，在预产期前1～2周不应外出远走，以免发生意外，有条件者应提前住院待产。

（2）不协调性子宫收缩过强

①强直性子宫收缩过强

一旦确诊为强直性宫缩，应及时给予宫缩抑制剂如25%硫酸镁20ml加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉推注（不少于5分钟），或肾上腺素加于5%葡萄糖液内静脉滴注。若属于梗阻性原因，应立即行剖宫产术。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术。

②子宫痉挛性狭窄环

应认真寻找导致子宫痉挛性狭窄环的原因，及时纠正。停止一切刺激，如禁止阴道内操作，停用缩宫素等。若无胎儿窘迫征象，给予镇静剂如哌替啶或吗啡肌内注射，也可给宫缩抑制剂如羟苄羟麻黄碱口服、25%硫酸镁l加于25%葡萄糖液内缓慢静注，一般可消除异常宫缩。当宫缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩。若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应立即行剖宫产术。若胎死宫中，宫口亦开全，可行乙醚麻醉，经阴道分娩。

1、做好产前检查和孕期保健

发现头盆不称者，应尽早制订分娩计划，做好择期剖宫产的术前准备。学习产前相关知识，了解到临产后可能发生疼痛的情况，学习腹部按摩法、深呼吸等放松技巧，做好充分的心理准备，减轻焦虑，增强自信心和自控能力。有急产史的孕妇提前1～2周住院待产，以防院外分娩，造成损伤和意外。

2、心理护理

产妇的心理状态是直接影响子宫收缩的重要因素。家属应积极向产妇提供心理支持，消除其紧张情绪。

3、产后护理

（1）产妇应早期下床活动，有利于子宫收缩及恶露排出。

（2）提倡产后锻炼，学习产后保健操，既健美又有利于身体的恢复。

（3）注意会阴部、会阴伤口清洁，预防产褥感染。

（4）观察会阴伤口、阴道出血、生命体征等情况，异常者及时到医院就诊。

（5）产后42天到产科门诊复查。发热、恶露异味、长时间阴道不规则流血等嘱其随诊。