氮质血症

临床上发现氮质血症有很大一部分是就诊其他疾病做检查时发现，也有一部分是健康体检时发现来就诊。对患者泌尿系统疾病动态观察时，发现氮质血症多半为慢性肾病患者。轻中度氮质血症患者，一般状况较好，无症状。严重感染如败血症时则一般情况差，出现高热，严重的可出现急性肾小管坏死、烦躁、意识模糊，严重肺部感染时可有气促。

1、肾性氮质血症

（1）肾小管-间质疾病

肾缺血、肾中毒（药物、蛇毒、生鱼胆、毒草、造影剂、重金属、有机溶剂、有机磷农药、灭鼠药和海洛因等）、异型输血后、严重感染、轻链肾病及高钙血症等均可引起肾小管坏死或急性间质性肾炎，导致氮质血症。

（2）原发性肾小球病变

主要有各型急进性肾小球肾炎、急性重症链球菌感染后肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病等。

（3）继发性肾病

主要有过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、痛风肾病、肾淀粉样变性、多囊肾、遗传性肾炎（Alport综合征）、Fabry病（弥漫性躯体性血管角化瘤）、指甲-髌骨综合征等。

（4）肾血管病变

见于肾动脉栓塞和肾动、静脉血栓形成等。

①肾动脉栓塞常发生于房颤、心肌梗死后附壁血栓、感染性心内膜炎等。

②肾动脉血栓形成常由肾动脉创伤（如肾动脉腔内球囊扩张术、肾动脉造影）引起。

③肾静脉血栓形成常并发于肾病综合征，尤其是在大剂量糖皮质激素治疗过程中。

2、肾后性氮质血症

引起肾后性肾衰竭的常见原因分别是尿路结石、膀胱出口梗阻（前列腺增生或膀胱颈硬化）、神经源性膀胱、泌尿系统肿瘤或直肠癌、结肠癌、女性盆腔肿瘤术后，浸润性转移引起的尿路梗阻。其他原因有腹膜纤维化、盆腔脂肪增多症。另外，输尿管和肾盂的先天性或后天获得畸形、狭窄的基础上有血块或坏死肾组织阻塞也导致尿路梗阻。

3、肾前性氮质血症

各种引起有效循环血容量减少，肾灌注量减少的因素均可致肾前性氮质血症。常见的病因有大出血、严重外伤、挤压综合征、烧伤、脱水或大剂量使用利尿剂等。

（1）有效血浆容量减少

见于休克、肾病综合征、肝功能衰竭、应用血管扩张药及麻醉药后。

（2）心排出量减少

见于心源性休克、心肌梗死、急性心力衰竭、严重心律失常、心包压塞、急性肺梗死及持续正压机械辅助通气等。

（3）肾血流动力学自身调节紊乱

常由血管紧张素转换酶抑制剂、前列腺素抑制剂和环孢素A等引起，上述药物常在肾脏低灌注情况下引起急性肾衰竭，出现氮质血症。

4、肾外氮质血症

由肾脏或泌尿系统以外的疾病所致的血尿素氮增高，称为肾外氮质血症。常见的病因有急性心肌梗死、上消化道出血（肠源性氮质血症）、急性胰腺炎、急性脑血管病、晚期肝硬化、肝移植、大面积烧伤、流行性出血热等。正常人一次摄入过多的蛋白质或在饥饿的状态下可出现一过性的氮质血症。

急性间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、尿路结石、急性心肌梗死、急性肺梗死、急性胰腺炎等。

1、突发高热、寒战，甚至烦躁、意识模糊、昏迷；

2、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

体检时发现血中尿素氮、肌酐超过正常范围，或伴有以下情况，需要及时就医：

1、有肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等肾脏病史；

2、尿中泡沫多、肉眼血尿；

3、多尿，或尿量过少甚至无尿，或夜尿频繁；

4、面部及下肢明显水肿；

5、反复或持续性腰痛；

6、皮肤黏膜出现皮疹、出血点或瘀斑；

7、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、贫血等；

8、合并有高血压、糖尿病等；

9、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

1、情况危急、症状严重者，要及时去急诊科处理。

2、病情平稳者可到肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行血常规、肝肾功能等多种抽血检查。建议检查前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

3、建议患者穿宽松的衣服，以便医生进行体格检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、什么时候发现的？怎么发现的？ ; ;

2、目前有哪些症状？有没有腰痛或关节疼痛？

3、小便有没有泡沫？浑浊不浑浊？

4、最近夜尿是不是增多？;;

5、是否患有高血压、糖尿病、慢性肾盂肾炎、尿路梗阻？

6、是否服用药物或保健品，具体有哪些？

7、最近几天是否剧烈运动、过度劳累？

8、家里有没有其他人患慢性肾病？

9、是否还得过其他疾病或受过什么伤？接受过哪些治疗？

10、近期的饮食情况，都吃的什么？是在怎样的饥饿程度下进食？

1、这种症状可能是什么原因导致的？

2、我的情况严重吗？有没有较大的危害？

3、我需要做哪些检查？需要住院吗？

4、推荐采用什么治疗方法？这些治疗方法有什么风险？

5、针对目前的病情，可以达到怎样的治疗效果？能治愈吗？

6、若一直在吃某些药或保健品，询问是否可以继续吃？

7、治疗期间应该注意哪些事项？需要控制饮食吗？

8、治疗的药物要一直吃吗？有没有副作用？

9、治疗后是否可以正常生活？

10、是否需要复查？多久一次？

1、血尿素氮、血肌酐及其比值

血尿素氮>7.1mmol/L，血肌酐>176.8μmol/L，提示血中含氮物升高。一般情况下尿素氮与肌酐比值为10:1，比值增高多为肾前性，比值下降多提示肾功能不全及蛋白摄入过少。

2、尿诊断指数

包括尿比重和尿渗透浓度、尿/血浆渗透浓度比值、尿/血浆肌酐比、尿/血浆尿素，对鉴别肾前性急性肾功能衰竭与急性肾小管坏死有一定帮助。

3、尿沉渣检查

肾前性氮质血症尿沉渣检查有少量红细胞、白细胞、透明和细颗粒管型。尿蛋白++以上，并有异形红细胞>60%提示肾小球病变。24小时尿蛋白定量若大于3.5g/d则示有大量蛋白尿，常出现于肾病综合征。急性肾小管坏死可见肾小管上皮细胞或上皮细胞管型。血红蛋白尿颜色呈葡萄酒色，镜下可有少量或无红细胞。

1、肾脏B超

可显示肾脏的位置、大小、形态和内部结构，包括皮质、髓质、乳头和扩张的集合管或输尿管。如双肾缩小应考虑各种原发性和继发性肾脏病的晚期。如双肾大小不一，考虑有无肾发育异常、肾血管病变、肾结核等。肾静脉血栓形成时病侧肾脏增大；急进性肾小球肾炎时双侧肾脏增大。

2、CT

CT对实质性或囊性损害以及后腹膜病变可明确诊断，对泌尿系统肿块和创伤的诊断有较高的应用价值。如对挤压综合征的诊断CT检查优于B超。

3、肾血管造影

选择性肾静脉造影可用于肾静脉血栓形成的确诊。

医生在诊断氮质血症时可能会详细询问患者的病史，如患者是否有原发性高血压、糖尿病、慢性肾盂肾炎等疾病，还需要了解患者有无伴随症状，并根据患者的病史、伴随症状初步推测病因，随后结合相关检查一般可以做出明确的诊断。

1、病史

氮质血症的既往病史很重要。如有原发性高血压，应考虑氮质血症的原发病变是高血压性肾损害；有糖尿病史者有可能为糖尿病性肾功能不全；慢性肾盂肾炎反复不愈，尿路梗阻长期未消除等都是氮质血症的常见病因。

2、伴随症状

轻中度氮质血症一般无症状，所表现出来的均为原发病的症状。

（1）剧烈腰痛：见于肾结石等。

（2）伴水肿、高血压：见于肾小球肾炎等。

（3）伴关节疼痛、皮肤红斑：见于狼疮性肾炎。

（4）明显水肿并有大量蛋白尿：见于肾病综合征。

3、病因与诱因

引起氮质血症的病因很多，有肾内或肾外多种因素。大部分患者都可有明确的病因和诱因，有时很难区分。如：

（1）剧烈腹泻、血容量的丧失，对于慢性肾衰竭是加重肾衰竭的诱因，短时内即可出现尿素、肌酐的升高，但对于无肾病患者可能是肾前性氮质血症的病因。

（2）肾病综合征可因感冒、劳累、强利尿治疗并发肾前性氮质血症。

（3）狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎可因激素使用不当加重肾脏损害。

（4）糖尿病肾病可因饮食不当（如高蛋白饮食）、感染、高血糖等诱发氮质血症。

（5）高血压长期控制不好则可出现氮质血症。

4、辅助检查

主要是针对尿液的实验室检查，包括尿常规及尿沉渣等检查。肾脏B超、CT、肾血管造影等检查辅助诊断。

1、急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎（RPGN）是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理特点是50%以上肾小球内有新月体形成的一组疾病。大多数患者在发病前1个月有先驱感染史，起病多突然，但也可隐性缓慢起病。多以少尿开始，或逐渐少尿，甚至无尿。可同时伴有肉眼血尿，持续时间不等，镜下血尿持续存在，尿常规变化与急性肾小球肾炎基本相同。血尿素氮及肌酐呈进行性升高，数周内即可达尿毒症水平。起病时部分患者伴有高血压，也有在起病以后过程中出现高血压，一旦血压增高，呈持续性，一般降压药效欠佳，故可并发心衰及高血压脑病。约30%患者在开始少尿时出现水肿，以面部及下肢为重。常伴有大量蛋白尿呈肾病综合征样改变。B超下可见肾实质弥漫性改变，体积增大或正常。如做肾活检，新月体尚在细胞期，肾功能尚有恢复的可能，如纤维化新月体多为不可逆性损害。

2、急性间质性肾炎

急性间质性肾炎是多种原因导致的以肾间质炎症和肾小管功能损害为主要表现的综合病征。全身性表现轻重不一，由感染所致者，多急起高热、寒战，并有全身败血症样症状，血中多形核白细胞升高，核左移；由药物过敏所致者，常有致敏药物应用史，多在用药过程中出现发热、皮疹、关节痛及淋巴结肿大，血嗜酸性粒细胞及免疫球蛋白E（IgE）升高。肾间质因急性炎症和水肿，患者常有腰痛和肾区叩痛。尿蛋白定量小于1.5g/d，常以小分子蛋白尿为主，可有少量红、白细胞及管型；尿比重、尿渗透压均有降低；可有程度不等的氮质血症，重者可发生少尿或无尿，出现急性肾衰竭的各种表现。少数患者诊断困难，可考虑做肾活检确诊。

3、慢性肾衰竭（CRF）

慢性肾衰竭是泌尿系统疾病及全身疾病肾损害的共同归宿。尿素氮、肌酐升高见于肾功能失代偿各期。分为氮质血症期、尿毒症前期、尿毒症期或肾衰竭终末期。氮质血症期指肾小球滤过率（GFR）50~20ml/min，肌酐186~446μmol/L。临床可有夜尿或多尿、乏力、食欲减退、恶心、全身轻度不适、不同程度的贫血等。此期如出现严重呕吐、腹泻致血容量不足，严重感染或使用肾毒性药物等，均可致肾功能迅速减退而衰竭。

4、心源性休克

心源性休克是指由各种原因引起的心脏泵血功能障碍，导致急性组织灌注不足而产生的临床综合征。其临床表现包括低血压伴随组织灌注不足（少尿、意识障碍、四肢湿冷等）以及一系列心肌功能障碍的体征。随着休克的进展可出现氮质血症。

5、急性肾衰竭（ARF）

急性肾衰竭是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。多数有明确病因，如外伤、大面积烧伤、严重感染、手术、造影、产科疾病等引起的休克；中毒，包括重金属、有机溶剂、化学物品、药物、农用杀虫剂和生物毒素如蜂毒、蛇毒。如肾前性阶段，显示功能性肾衰竭的特点；进入急性肾小管坏死时有较明显的少尿期、多尿期、恢复期。患者在少尿期，24小时尿量少于400ml，甚至无尿。尿素氮每日以10.1mmol/L，血浆肌酐每日以176.8μmol/L速度上升。多尿期仍可出现高氮质血症。多数患者肾功能可恢复正常。

6、上消化道出血

上消化道出血患者大多有血清氮质含量增高，称为肠源性氮质血症。一般在出血后数小时尿素氮就开始上升，24~48小时达高峰，其增高程度与患者的失血量相关，多数不超过15mmol/L。若无继续出血，1~2天后即可降至正常。

7、急性胰腺炎

急性胰腺炎患者尿素氮、肌酐增高发生率约34.8%。研究发现，急性胰腺炎发生后的48小时内，在无循环衰竭情况下，患者肾小球滤过率多有明显降低。静脉内输注液体补足血容量后，平均动脉压及心搏血量迅即恢复至正常水平，但其肾小球滤过率及有效肾血浆流量却无法逆转。

氨质血症患者需要积极接受治疗，延缓慢性肾衰的进展。治疗目的是保护肾脏功能，防止进一步恶化，延缓进入透析的时间，降低死亡率。包括营养疗法、药物治疗等。

1、营养疗法

给予优质低蛋白低磷饮食，补充必需氨基酸或者α-酮酸，这样可以减少氮质的产生，减少肾性骨病，又可以纠正营养不良。还要补充维生素和微量元素，如维生素B₁、B₂、B₆，维生素C、活性维生素D、叶酸以及铁剂等。

2、维持水、电解质、酸碱平衡

医生会密切注意患者水钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒以及低钙高磷的情况。并根据具体情况合理地应用利尿剂、补充碳酸氧钠、钙剂等。

3、控制高血压、高血脂、高血糖

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不仅能降低血压，而且可以保护肾功能。前者的代表药物有卡托普利、贝那普利，后者常用的药物有缬沙坦、替米沙坦。

（2）有研究表现，高脂血症可对肾脏造成直接或间接的损害，因此降低血脂对肾脏具有一定的保护作用。常用他汀类药物，如阿托伐他汀、普伐他汀。

（3）对于血糖高的患者，医生会给予降糖治疗。

4、纠正贫血

对于出现贫血的患者，医生可能建议补充铁剂、叶酸等。

1、加强锻炼

建议适量运动，并控制体重。

2、饮食护理

忌烟忌酒；低蛋白饮食，建议饮食中动物蛋白质（如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等）与植物蛋白质（如豆类、坚果等）应保持合理比例，一般为1:1；清淡饮食，少盐，少食肥甘厚腻食物，但应摄入足量热量；多吃新鲜的蔬菜水果，注意补充叶酸、水溶性维生素、钙、铁、锌等矿物质以及控制钾、磷等的摄入量。

3、监测护理

建议定期复查，做好血尿素氮、血肌酐的检测。

4、心理护理

保持健康积极的心态，避免消极恐慌。

1、原发病的预防

通过预防氮质血症的原发疾病来预防其发生，尤其是针对高血压、糖尿病、高血脂的预防。

2、保护肾功能

如防止大量脱水、链球菌感染等损害肾脏；防止前列腺肥大、尿路结石、尿潴留等引起的感染；保持小便通畅；防止青霉素、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）等药物损害肾脏；适当食用冬瓜、红豆、绿豆等进行饮食调理。

3、控制蛋白质的摄入

一般来说，每人每天摄入的蛋白质最好是所摄入热量总量的10%~15%。那些既富含蛋白质又含有高脂肪的食物，如肉类和奶酪，摄入要适量。此外，还可以通过运动锻炼来分解蛋白质，减轻肾脏负担。