肝区疼痛

肝区疼痛主要表现为右肋部或剑突下的部位有疼痛的感觉，疼痛可为钝痛、刺痛、间歇性或持续性隐痛；疼痛前患者可感到右上腹不适，疼痛可时轻时重或短期自行缓解。肝脏本身对痛觉并不敏感，肝区的疼痛主要原因是肝内胆管受刺激引起的疼痛以及肝细胞膜受牵拉所造成的疼痛。

1、胸壁病变

如右季肋部的肌肉局部损伤、肋骨骨折、胸壁挫伤、骨髓炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋间肌损伤、流行性胸痛、胸壁结核等。

2、胸膜及肺组织病变

如右侧肺部感染、右侧结核性胸膜炎、胸膜炎、肺肿瘤、气胸、脓胸、血胸、肺炎、支气管肺癌、肺栓塞等。

3、肝胆系统疾患

如病毒性肝炎、中毒性肝炎、各种原因引起的肝硬变、肝脓肿、肝癌、胆石症、胆系感染、胆管癌等；特别是胆囊炎、胆囊结石等可引起较强烈的阵发性肝区痛，是肝区疼痛最常见的原因。

4、其他因素

（1）周围器官病变：如膈下脓肿、右肾肿瘤、胰头癌、肠道病毒近期感染引起的肝区痛等。

（2）生活习惯：固定性书写体位，可使肋间肌肉受压产生局部疼痛。

（3）情绪因素：情志不畅引起的肝区不适、肝疼痛，如大怒、气急等。

肋骨骨折、胸壁挫伤、骨髓炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋间肌损伤、流行性胸痛、胸壁结核、右侧肺部感染、右侧结核性胸膜炎、胸膜炎、肺肿瘤、气胸、脓胸、血胸、肺炎、支气管肺癌、肺栓塞、胆囊炎、胆囊结石等。

1、突发寒战、高热、右上腹剧烈绞痛，伴恶心、呕吐、皮肤眼睛发黄等，尤其胆结石、胆道结石或平时反复发作右上腹不适的患者，须警惕急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎的可能。

2、粪便有排虫史，突发严重钻顶样右上腹痛、恶心、呕吐，提示胆道蛔虫症的可能。可反复发作，间歇期安静如常。

3、肝癌病人如突发剧烈右上腹痛，伴苍白、虚弱、淡漠等休克表现，高度警惕肝癌破裂。

4、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复或持续右上腹钝痛、刺痛或胀痛，伴有明显乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、贫血等全身症状。须警惕肝癌的可能。

2、反复发作的、不同程度的右上腹绞痛，提示慢性胆囊炎、胆结石的可能。若有疫区生活史、生食肉类史，可考虑寄生虫病的可能。

3、父母或配偶为乙肝患者或携带者，出现右上腹持续性隐痛，伴有肝区压痛等，须考虑乙型病毒性肝炎的可能。

4、结核患者接触史或结核病史，长期低热、右上腹持续性疼痛，可考虑肝结核的可能。

5、有上呼吸道感染史，肝区肋软骨肿大隆起伴随疼痛，活动或咳嗽时局部疼痛加重，考虑肋软骨炎的可能。

6、长期驾驶、伏案工作者，肝区表面酸痛，弯腰时更为明显，提示腹直肌劳损的可能。

7、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、怀疑肝脏疾病者，患者可去消化内科、肝胆外科、肝病科就诊。

2、怀疑肝区肋骨、肌肉疼痛者，可去骨科、普通外科咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要对腹部进行检查，穿宽松衣物，便于检查。

3、还可能行血常规、肝功能等检查，注意检查前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您肝区疼痛是何时出现的？随时间推移，疼痛有加重吗？

2、您的疼痛是怎样的？疼痛的部位有变化吗？

3、除肝区疼痛，您是否还有恶心、呕吐、发热等不适？

4、您曾经或目前是否患有肝脏疾病或胆囊疾病？

5、您以前有过肝区疼痛吗？什么原因导致的？如何处理的？

6、您近期有过腹部撞击或其他外伤情况吗？

7、您有使用过药物治疗疼痛吗？什么药？

8、您的亲属中有人曾经患有肝炎、肝癌吗？

9、您平时饮食规律吗？

10、您喜欢喝酒吗？每天饮酒量多少？

11、您吸烟吗？吸烟多久了，每天吸烟多少？

12、您有高血压、心脏病、糖尿病等疾病吗？是否有服药进行控制？

1、我出现肝区疼痛的原因是什么？

2、我的病情严重吗？要住院吗？

3、我需要做哪些检查？

4、我现在应该如何进行治疗？能治好吗？

5、这种治疗方法有风险吗？

6、我还有其他疾病，这会对治疗产生影响吗？

7、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

8、回家后我要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

1、血常规

血常规检查用于判断有无感染等。

2、肝功能检查

肝功能检查包括谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、胆碱酯酶、碱性磷酸酶、总蛋白、球蛋白等，有助于肝胆疾病的诊断。

3、肿瘤标志物检查

肿瘤标志物检查为肿瘤的诊断提供依据，甲胎蛋白升高见于肝炎、肝硬化及肝癌等。

1、X线检查

胸部或腹部X线片对肋骨骨折、胸壁结核及右季肋区肿瘤等有诊断价值。

2、腹部CT检查

腹部CT检查了解腹腔脏器有无感染性疾病、占位性病变、畸形、结石、梗阻、穿孔、积液等。

3、核磁共振检查

对早期恶性肿瘤有诊断意义。

4、腹部B型超声检查

对良性肿瘤、恶性肿瘤有一定判断作用。

根据患者的临床表现、既往患病史及相关辅助检查就能确诊。医生在诊断过程中需排查是否存急性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆石症、肝癌破裂、原发性肝癌、右侧膈胸膜病变等疾病。

1、急性消化系疾病导致的肝区疼痛

（1）急性胆囊炎：多见女性，以寒战、发热、恶心、呕吐、右上腹痛、Murphy征阳性及白细胞增多与核左移为特点，有时可与高位急性阑尾炎、十二指肠穿孔混淆，予超声、X线检查有诊断价值。

（2）胆道蛔虫症：农村多发，以阵发性钻顶样右上腹痛、恶心、呕吐、间歇期安静如常、症状重、体征轻为特点，超声、胃镜检查有确诊价值。

（3）胆石症：以阵发性右上腹剧烈绞痛、阻塞性黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐为特点，超声、X线检查有诊断价值。

（4）肝癌破裂：肝癌病人如突发剧烈右上腹痛、血腹及腹膜刺激征、失血性休克表现，高度提示肝癌破裂，诊断性腹腔穿刺发现血腹有确诊价值。

2、慢性消化系疾病导致的肝区疼痛

（1）原发性肝癌：半数以上病人以右上腹痛为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表现。患者可有乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、贫血等全身症状。根据病史、体征，AFP升高以及B超或CT的表现即可明确诊断，诊断有疑问时应行B超引导下肝穿刺明确诊断。

（2）肝包虫病：患者常具有多年病史、病程呈渐进性发展。初期症状不明显，可于偶然中发现上腹包块开始引起注意。发展至一定阶段时，可出现上腹部胀满感，轻微疼痛或压迫邻近器官所引起的相应症状。如肿块压迫胃肠道时，可有上腹不适、食欲减退、恶心、呕吐和腹胀等。位于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高，压迫肺而影响呼吸；位于肝下部的囊肿可压迫胆道，引起阻塞性黄疸，压迫门静脉可产生腹水。除病史体征外，主要根据包虫皮试验和血清免疫学试验多呈阳性反应，周围血嗜酸性粒细胞常增多，B超检查、CT检查、肝部X线平片（有钙化灶）等皆有助于诊断。

（3）肝华支睾吸虫病：多有食生鱼片史、肝区疼痛，周围血嗜酸性粒细胞常增多，若粪便检出虫卵即可确诊，采用抽取十二指肠液或胆汁进行离心沉淀检查虫卵。

（4）肝结核：突出的表现是发热、右上腹持续性疼痛，肝大及脾大，B超及CT能较准确定位但定性困难。肝穿刺所获得标本，除病理检查外，尚可送结核菌培养等检查。在排除其他疾病外亦可行抗结核治疗。半月后，如病情好转亦有助于诊断。

（5）慢性病毒性肝炎：可出现右上腹持续性隐痛，有时也可为相当剧烈的阵发性痛，这是由于肝包膜牵张、肝周围炎或胆道痉挛所致。疼痛与进食关系不明显，常伴有肝区压痛，肝功能化验，B超等检查有助于鉴别。

（6）慢性肝脓肿：右上腹持续性胀痛，肝肿大，局限性压痛比较明显，常伴有发热、消瘦等全身感染性症状。

（7）慢性胆道疾病：主要症状是反复发作的、不同程度的右上腹绞痛，病因多由结石引起，少数为寄生虫或功能性。

（8）肝曲部结肠癌：右上腹疼痛、便血或大便潜血持续阳性提示此病，钡灌肠与结肠镜有助于确定诊断。

3、其他疾病

（1）右侧膈胸膜病变：一般为结核或非结核的炎症粘连。常有呼吸系统病史，胸部X线片可示病变迹象，肝功检查及肝脏B超检查无异常，多为隐痛或钝痛，无需特殊治疗。

（2）肋软骨炎：肋软骨炎一般为非特异性病变，部分患者有上呼吸道感染史，可能与病毒感染有关，多见于成年女性，局部肋软骨肿大隆起伴随疼痛，但是没有红肿的炎症表现；好发于第二至四肋软骨；病重的患者活动或咳嗽时局部疼痛加重，症状时轻时重，反复发作。

（3）右上腹直肌段劳损：常见于驾驶员、伏案工作者等，致使腹直肌右上段处于收缩疲劳状态，其体征以表面压痛为主，弯腰时更为明显。

1、肺栓塞

急性肺栓寨的处理原则是早期诊断，早期干预，根据病人的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。

（1）一般处理与呼吸循环支持治疗：对高度疑诊或确诊肺血栓栓塞的病人，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴出酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。

（2）抗凝治疗：抗凝药物主要有普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、华法林以及新型的直接口服抗凝药物等。

（3）溶栓治疗：主要适用于高危患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。

（4）其他：还有肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器等治疗。

2、气胸

目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压帮助患肺复张，少数病人（10%~20%）需手术治疗。此外还需对脓气胸、血气胸、纵隔气肿与皮下气肿等并发症进行针对性治疗。

3、胆囊结石及胆囊炎

胆囊结石的治疗主要是手术切除胆囊，取石、保留胆囊的微创手术尚在探索中。

（1）无并发症的胆囊结石：多采取观察的策略，待病人出现症状时，采取相应的治疗措施。但在某些特殊情况，如胆囊壁增厚、钙化或瓷性胆囊，胆囊萎缩、胆囊息肉进行性增大，结石直径>3cm，胆囊结石>10年等，即使没有症状发生，医生也可能会进行治疗。

（2）急性胆囊炎：一般治疗包括禁食，呕吐、腹胀的病人可放置鼻胃管胃肠减压；静脉补液、纠正电解质紊乱和止痛；早期病原体难以确定时，可选用头孢菌素或碳青霉烯类抗生素治疗。对反复发作、伴有胆囊结石的急性胆囊炎，应考虑胆囊切除术。