排卵障碍

排卵障碍是女性不孕症的主要原因之一，占女性不孕的 25%~35%。其中，多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女排卵障碍最常见的疾病，可占排卵障碍者的 40%~50%。

1、分类

根据世界卫生组织（WHO）建议，功能性排卵障碍分为Ⅰ型排卵障碍、Ⅱ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍。此外，还有一类特殊类型，即高泌乳素血症引起的排卵障碍。

Ⅰ型排卵障碍：下丘脑-垂体功能不足型，特点是内源性促性腺激素（Gn）包括卵泡刺激素（FSH）及促黄体生成素（LH）降低，导致雌激素水平低下，称低促性腺素性性腺功能低落。

Ⅱ型排卵障碍：下丘脑-垂体功能失调型，特点是Gn正常或FSH水平正常而LH水平增高，导致LH/FSH比例失调，雌激素水平正常。

Ⅲ型排卵障碍：卵巢功能衰竭型，特点是FSH水平升高，内源性雌激素水平低下，称为高促性腺素性性腺功能低落。

（1）月经失调，表现为月经稀发、闭经、月经周期紊乱，月经过多，功能失调性子宫出血（神经内分泌失调引起的出血）等。少数患者表现为月经周期正常。

（2）不孕，指女性无避孕性生活至少 12 个月而未怀孕。排卵障碍患者可导致不孕。

（3）异常子宫出血，无排卵患者卵巢无黄体形成和孕激素分泌，可引起子宫内膜过度增生和不规则剥脱而导致异常子宫出血，常表现为月经异常，频率、规律性、经期长度和出血量均可异常。

3、伴随症状

不同病因所致的排卵障碍，伴随症状不同。

（1）卵巢功能低下：患者主要伴有低雌激素症状，发热有定时，如潮水按时来潮一样。乳房不发育或体积小。

（2）多囊卵巢综合征：患者可伴有高雄激素表现，如多毛、痤疮、面部多油。

（3）高催乳素血症：乳头有乳汁排出，垂体肿瘤性高催乳素血症还可有头痛、视力模糊等症状。

（4）垂体性无排卵：可有垂体肿瘤的表现，如持续性头痛、视力减退等。或者既往有产后大出血的患者表现为Sheehan综合征，性欲减退、精神淡漠、面色苍白等。

（5）下丘脑性无排卵：患者可能有精神打击、生活方式改变、节食、厌食、过度运动、服用类固醇药物等情况，没有月经形成。

1、下丘脑性因素

包括先天性，如特发性下丘脑性腺功能减退症（IHH）或卡尔曼综合征（均为遗传性疾病）等，也可为后天性，因为头部创伤、肿瘤、炎症等引起。

2、垂体性因素

如Sheehan综合征、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征。

3、卵巢病变

最常见的是多囊卵巢综合征（PCOS）所致，其他如先天性卵巢发育不良、卵巢功能衰竭、卵巢炎症、卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿、黄素化未破裂卵泡综合征和黄体功能不足等。

4、其他系统疾病

如甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能亢进或低下等，均可影响卵巢的正常排卵功能。

5、 危险因素

（1）过度紧张，精神压力过大。

（2）体重过轻或肥胖。

（3）严重营养不良。

（5）长期服用抗精神病药、避孕药等。

（6）伴有代谢性疾病，如糖尿病。

（7）锻炼过度。

（8）长期月经不规律或闭经。

（9）不良的饮食习惯，如长期摄入高热量、高脂肪、高碳水化合物食物，尤其是油炸食品等。

（10）长期接触有害物质，如食品添加剂、残留农药、化妆品、汽车的排放物等。

（11）居住环境差，居住环境噪声大、空气污染也会引起卵巢功能失调，增加排卵障碍的发病风险。

1、月经稀发、闭经；

2、月经周期紊乱；

3、月经过多，非经期阴道出血；

4、长期不孕；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊应避开月经期，就诊前一天晚上避免性生活、不要盆浴、阴道灌洗或上药。

3、就诊当天穿宽松的运动裤或者长度适中的裙子，方便做妇科检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、安排家属陪同就医。

7、可以提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么症状，什么时候出现的？

2、以前怀过孕吗？是否有不孕？

3、是否有其他不适症状，如盆腹腔疼痛、白带异常？

4、初潮的年龄是什么时候？平时月经是否规律？经期长短、经量变化、有无痛经？

5、有盆腔炎或附件炎病史吗？

6、是否患有其他疾病，如结核、自身免疫性疾病，是否进行治疗？

7、是否做过卵巢、子宫手术？

8、有无吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒史等？

9、什么职业，工作环境怎么样？

1、我为什么出现这种情况？

2、最可能的原因是什么？

3、我还能治好吗？能怀孕吗？

4、您建议哪些检查或治疗？

5、这些措施有风险吗？

6、大概多久能恢复正常？

1、一般检查

医生会评估患者体格发育及营养状况，包括身高、体重和体脂分布特征，乳房发育及甲状腺情况，观察皮肤有无改变，如全身毛发增多、痤疮等。

2、妇科检查

医生会依次检查外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道和宫颈情况，观察有无异常排液和分泌物，子宫位置、大小、质地和活动度，双侧输卵管和卵巢有无增厚、包块和压痛，子宫直肠陷凹有无触痛性结节，下腹有无压痛、反跳痛和异常包块。

1、激素水平测定

对诊断有无排卵具有很重要的意义，通常在月经周期第 2~4 天测定卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）和催乳素（PRL）的基础水平。

2、宫颈黏液检查

医生会用阴道窥器暴露宫颈，擦净宫颈外口，从宫颈管内取样，然后放到玻璃片上在显微镜下观察。最典型的表现为羊齿植物状结晶，主干粗，分支密而长，说明受较高的雌激素影响；不典型的羊齿植物状结晶，分支少而短或树枝形象比较模糊，或黏液中只见到椭圆体。如果连续监测宫颈黏液，由典型的羊齿植物状结晶变为椭圆体，说明可能有排卵。

1、超声检查

推荐使用经阴道超声，可以观察子宫和卵巢的大小、位置、形态、有无异常结节或包块。同时还可监测卵泡发育和子宫内膜的情况。

2、子宫输卵管造影

可以观察输卵管通畅的情况，应该在月经干净后 3~7 天没有任何禁忌证时再做。

对于体格检查、超声检查和（或）子宫输卵管造影提示存在异常的患者，可行宫腔镜、腹腔镜检查，有助于明确病变的位置和严重程度，并可同时进行相应的治疗。

1、精神应激性（psychological stress）

见于环境改变、过度紧张或精神打击等应激反应，可能因促肾上腺素皮质释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）和皮质醇分泌增加致内源性阿片肽水平升高，抑制了促性腺激素释放，或多巴胺分泌增加抑制GnRH脉冲式分泌，导致无排卵。近年还认为当胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）升高，胰岛素敏感性增高，可限制胰岛素样生长因子活性，高胰岛素血症和高生长激素血症均可抑制GnRH分泌。因心理的应激反应因素闭经者大约为70%，数年后可自然恢复月经。

2、下丘脑分泌多巴胺减少

多巴胺水平下降可使垂体泌乳素抑制因子减少，垂体泌乳素病理性分泌增加，从而对生殖轴产生抑制。临床可见泌乳素轻度升高，有或无闭经，但不能正常排卵，一般无泌乳或头痛。

3、体重下降

神经性厌食当体重下降至正常体重的20%以下时可出现闭经，但也有体重正常或高于正常时采用禁食和导泻亦存在潜在性应激性疾病。此时GnRH分泌抑制可能因内源性阿片肽和多巴胺升高所致。如果体重减少至正常体重的10%~15%，体内脂肪将丢失1/3，瘦素≤3ng/ml，使脂肪基数降至22%以下。脂肪通过瘦素影响生殖系统，体内脂肪含量降低对雌激素代谢呈负面影响，使具有生物活性的雌激素向相对无活性的儿茶酚雌激素转化，生成3-羟雌酮和4-羟雌酮等低雌激素活性代谢产物。再甲基化进一步代谢为二甲氧雌激素和四甲氧雌激素。故饥饿状态生殖激素处于低水平。一般FSH、LH、PRL均降低，而皮质醇升高。

4、运动性闭经

剧烈运动是体脂下降的强烈应激反应，CRH大量分泌，抑制GnRH分泌，剧烈体育训练可使初潮年龄推迟3年，但对男性影响小。体重≤52kg，或在训练中体重减少4、5kg即为临界体重。剧烈运动降低促性腺激素分泌，引起PRL、GH、T、促肾上腺素皮质激素、肾上腺素皮质激素和内啡肽升高，PRL升高程度不一，幅度很小，持续时间短，不是月经失调的主要原因。本症不同于营养不良性PRL降低为持续性，且血液循环中甲状腺素全面降低（T3、T:、rT3）。

5、季节影响

在秋冬季卵巢功能降低出现无排卵，可能与光照时间缩短和松果体褪黑素（melatonin）分泌增加相关，从而抑制了GnRH脉冲式分泌。

6、药物性闭经

服用避孕药或避孕针剂，精神性药物如吩噻嗪、氯丙嗪、西咪替丁可出现泌乳素升高、GnRH下降，或影响神经递质合成和释放。

7、肥胖性生殖无能营养不良症

可因感染、肿瘤、外伤所致下丘脑垂体间关系失调。GnRH降低，可能与遗传有关，表现外生殖器发育差、闭经、肥胖、第二性征缺如，脂肪组织分布在下腹部、臀部和大腿上部，可有身材矮小、视力减退、尿崩症和智力发育迟钝。

8、Kallmann综合征

与特异性解剖学缺陷有关，GnRH分泌不足，因嗅觉轴突和GnRH神经元从鼻内嗅板向下丘脑迁徒失败所致。GnRH分泌细胞来源于嗅叶，在胚胎形成过程中接鼻和前脑的第一对脑神经复合物（未梢神经）迁徙至脑区，经3种方式遗传：X-连锁遗传、常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传，因男性发病率增加5~7倍，故X-连锁遗传最为常见。表现为原发性闭经、性幼稚、促性腺激素水平降低、正常女性染色体核型、无嗅觉。FSH、LH<5IU/L，PRL正常，应用外源性促性腺激素治疗有效，氯米芬无效。

9、促性腺激素释放激素（GnRH）缺陷单纯GnRH分泌缺陷可引起下丘脑性闭经（不伴有其他异常）虽有闭经但无嗅觉障碍，为常染色体遗传性GnRH基因受体突变，从而干扰了信息的传递，引起GnRH刺激的拒绝现象，故用GnRH治疗无效。目前，对此类患者基因缺失或重组尚无法测定。

10、肾上腺发育不全

是引起肾上腺功能减退的X-连锁遗传性疾病。成活者同时存在低促性腺激素性性腺功能减退，是因DAX1基因突变所致，该基因编码的一种无相应配基，结构上类似于受体蛋白——孤儿受体（orphan recepter），此类病人同时存在GnRH分泌缺陷和对GnRH反应性缺陷。

11、肿瘤颅咽管肿瘤

为最常见下丘脑肿瘤，发生于蝶鞍垂体漏斗部前方的颅颊囊皱折，沿垂体柄生长可压迫垂体柄，影响下丘脑GnRH和多巴胺向垂体的转运，导致低促性腺激素性闭经，伴垂体泌乳素分泌增加。肿瘤向上生长可压迫视神经，双颗侧偏盲，早期视力损害，视野偏盲。肿瘤极微小时不引起症状。

1、 一般治疗

对于肥胖、消瘦、有不良生活习惯或环境接触史的患者，需要改变原先的生活方式。

2、药物治疗

（1）适应证

有生育要求但持续性没有排卵或稀发排卵的不孕患者，常见为多囊卵巢综合征（PCOS）及下丘脑性排卵障碍；黄体功能不全；因排卵障碍导致的不孕。

（2）慎用/禁用

卵巢早衰（POF）或卵巢促性腺激素抵抗综合征；急性盆腔炎症；严重全身性疾病；对促排卵药物过敏或者不能耐受者；伴有性质不明的卵巢囊肿、肿瘤和其他激素依赖性恶性肿瘤患者（如乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌）等。

（3）药物类型

①氯米芬（CC）：适用于体内有一定雌激素水平的患者。用药期间需要结合阴道B超监测卵泡的生长发育，必要时可联合应用人绝经期促性腺激素（hMG）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）诱发排卵。CC的不良作用有潮热、腹胀、乳房痛、恶心、视觉障碍和头痛。有不到 1% 的患者可出现卵巢过度刺激综合征。在该综合征中，卵巢明显增大，大量液体从血液流出，进入腹部，可危及生命。为了预防其发生，医生会选用最低有效剂量的CC，如果卵巢长大，应立即停药。

②来曲唑（LE）：在临床应用中，LE的耐受性好，主要的副作用为胃肠道反应，其他副作用包括潮热、头痛和背痛。

③人绝经期促性腺激素（hMG）：用药期间需用超声和（或）血雌激素水平监测卵泡发育情况。

④人绒毛膜促性腺激素（hCG）：常用于卵泡成熟后模拟内源性LH出现高峰来诱发排卵。肌内注射。

⑤口服避孕药（OC）：可以改善卵泡发育的同步性，同时可利用OC调整月经周期，选择促排卵开始的时间。

⑥促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：常用的药物有曲普瑞林。

1、心理护理

排卵障碍可影响患者的心理，产生不良情绪，而且心理因素又影响临床治疗效果、家庭生活、婚姻关系等。患者家属和患者应一起学习排卵障碍的相关医学知识，了解疾病的性质及发展过程和治疗方式等。同时，家属应积极疏导患者的不良情绪，帮助其缓解压力，以积极的心态面对疾病。

2、病情监测

（1）基础体温测定：为了判断是否排卵或排卵的时间，医生可能会让患者每天在休息时量体温（基础体温）。如果条件允许，患者应该使用专为备孕女性设计的基础体温计，条件不允许者，可使用水银体温计。电子体温计最不精确。一般而言，睡醒后立即测量是最佳测量时间。基础体温的低点提示将要排卵。体温升高 0.9°F（0.5°C）通常表示排卵刚刚发生。但是，该方法会给许多女性带来不便或造成压力，且不可靠，也不精确。该方法最多只能在 2 天内预测排卵。

（2）家用排卵预测试剂盒：在排卵前 24 至 36 小时，该试剂盒可检测尿液中的黄体生成激素升高。为提供更加精确的结果，一些试剂还可检测雌激素的代谢产物。患者需连续多天检测尿液。

3、生活护理

（1）改善生活方式，肥胖者应注意减轻体重，营养不良患者需补充营养。

（2）避免过度疲劳及精神紧张。

（3）改善不良的生活习惯，戒烟、限制饮酒。