心包摩擦音

于心前区或或胸骨左缘第3、4肋间听诊可闻及音质粗糙、高音调、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。心包摩擦音与心搏一致，屏气时摩擦音仍存在。有时可因原发病而伴有不同症状，如结核、肿瘤、尿毒症等引起的心包炎可有咳嗽、咳痰、贫血、体重下降等症状。

心包组织本身病变或心脏病变导致心包炎症，是引起心包摩擦音的常见原因；此外、风湿病、尿毒症、系统性红斑狼疮等疾病的病变累及心包，或者药物毒副作用等，也可能会引起心包出现炎症从而产生摩擦音。

1、感染性心包炎

如结核性、化脓性心包炎、病毒性心包炎等。

2、非感染性心包炎

如急性心肌梗死、风湿病、尿毒症、肿瘤、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等导致的心包炎。有时普鲁卡因胺和化疗药物也可引起心包炎。

结核性心包炎、化脓性心包炎、风湿性心包炎、尿毒症性心包炎、病毒性心包炎、系统性红斑狼疮性心包炎、肿瘤性心包炎等。

1、体检发现有心包摩擦音；

2、伴心慌、气短、呼吸费力、胸闷、胸痛等；

3、伴咳嗽、咳痰等；

4、伴发热、食欲减退、乏力、贫血、体重下降等；

5、胸部X线检查发现有心包积液；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会对心脏进行触诊和叩诊，可穿着方便穿脱的衣物。

3、前往就诊的过程中，尽量保持平静的状态，不要过于紧张，也不要奔波劳累，以免加重病情。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是什么时候发现这个症状的？

2、您目前有什么不适么？

3、自从发病以来，您的症状有没有加重或减轻？有什么原因么？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过么？是如何治疗的？效果如何？

6、您有心脏方面的疾患么？

7、您患有红斑狼疮、类风湿性关节炎等疾患么？

8、您最近胸部有受过外伤么？有做手术么？

1、我的情况严重么？能治好么？

2、我为什么会出现这个症状？

3、我需要如何治疗？需要住院么？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

1、心脏视诊

了解心尖搏动位置。

2、心脏触诊

了解有无心脏震颤。

3、心脏叩诊

确定心脏边界，了解心脏大小等。

4、心脏听诊

了解有无心音改变及心脏杂音等。

1、胸部X线检查

有时可见心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。

2、超声心动图

对诊断心包炎症简单易行，迅速可靠。心脏压塞时的特征为舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷。此外，还可观察到吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。超声心动图还可用于引导心包穿刺引流，以迅速缓解心脏压塞，同时可以对心包积液进行相关检查，以明确病因。

心包活检：有助于肿瘤的诊断，可通过心包组织学、细菌学等检查明确为继发性还是原发性，并对原发肿瘤的确定有帮助。

心电图：对心脏相关疾病的诊断和鉴别有意义。

根据患者的临床表现、既往患病史及相关辅助学检查就能确诊。如出现长期不规则发热、软弱、疲乏、盗汗、体重减轻，需警惕结核性心包炎；如有病毒感染史，心前区疼痛，需警惕病毒性心包炎。

1、与胸膜摩擦音的鉴别

胸膜摩擦音是胸膜脏层和壁层相互摩擦时产生的声音，其特征颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。常在腋前、后线第5~7肋间处等肺移动度大的部位听到，吸气及呼气均可听到，以吸气末和呼气初为清晰，屏气时听不到，深呼吸时更清楚。可在短期内出现、消失或再出现，也可持续较长时间。常见于急性纤维素性胸膜炎，如结核性胸膜炎、肺梗死、肺炎；胸膜高度干燥；胸膜肿瘤等。

2、相关疾病的鉴别

（1）结核性心包炎

通常由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床特点是发病较缓慢，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎。临床诊断主要根据是：①长期不规则发热、软弱、疲乏、盗汗、体重减轻，发热虽然较高，但患者往往无严重的中毒面容。②有心包外结核的存在，最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核。③心包渗出液为中等或大量，可达1000ml或更多，呈浆液纤维蛋白性或血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向。④心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌。⑤抗结核治疗后良好，易形成慢性缩窄性心包炎。

（2）病毒性心包炎

患者有病毒感染的病史，在病毒感染后1～3周内产生心包积液。本病可与病毒性心肌炎及（或）心内膜炎同时发生。心包积液量不多，可为一过性，但常再发，积液可为血性，一般无明显心包填塞症状。轻者可毫无症状，也可有心前区隐痛，重者心前区剧痛，类似心绞痛或心肌梗死。病程较短，一般为6～7周可自行痊愈。根据血清与心包积液的补体结合试验效价增高辅助诊断。柯萨奇病毒可从患者粪便与鼻咽部分泌物中分离出，也有助于此病的诊断。一般预后良好，很少形成缩窄性心包炎。

（3）化脓性心包炎

化脓性心包炎常被原发病掩盖，在所有的心包炎中是较易误诊与漏诊。化脓性心包炎具有如下特点为诊断线索：①败血症或其他化脓性感染发生呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、心动过速等表现，且难以用其他原因解释时，应怀疑化脓性心包炎的可能。②化脓性感染时，一旦出现心音遥远，心脏浊音界扩大，应及时进行B超检查有助于本病的诊断。③化脓性感染患者一旦出现心前区疼痛或兼有心前区皮肤轻度水肿，体检发现心包摩擦音或心包积液征，则大致可确定化脓性心包炎的存在。但不典型病例也可误诊。

（4）风湿性心包炎

风湿性心包炎多发生于青年人，而中老年人少见。单纯性风湿性心包炎常合并风湿性心肌炎与心内膜炎，即所谓风湿性全心炎，且风湿性心肌炎与心内膜炎临床征象较突出。风湿性心包炎也常与心脏外风湿性病变并发，如多发性关节炎等。风湿性心包炎可为干性（纤维素性）或渗出性。浆液纤维素性风湿病患者突然出现体温升高、血沉加快、心脏搏动与呼吸明显加速，提示风湿病活动性加重。心包摩擦音常常持续短暂时间而消失，或时隐时现，常被忽略。风湿性心包炎渗出液通常为浆液性，极少为血性，液量一般为少量或中等量，不超过300ml。但偶尔也可为大量，达到或超过1000ml。如渗液量少通常在2～3周内可自行吸收。风湿性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘连，不累及整个心包，不妨碍心脏功能。

（5）尿毒症性心包炎

尿毒症性心包炎是一种伴有纤维素性渗出物的无菌性炎症。常发生于慢性肾炎尿毒症过程中，通常渗出液量较少，主要体征为在心底部、心前区或局限于狭小的区域听到心包摩擦音。患者有不同程度的心前区疼痛或仅有压迫感，尿毒症症状相当明显，心包本身的症状往往不明显。心包摩擦音常为尿毒症的后期表现，若尿毒症的原因为可逆性，则一旦肾功能改善后，心包摩擦音可消失。

（6）系统性红斑狼疮性心包炎

心包炎多发生在系统性红斑狼疮性的急性期，但也可见于亚急性期或慢性期。心包炎多数为干性，主要体征为心包摩擦音，痊愈后遗留心包粘连增厚。如发生心包粘连积液，多为浆液纤维素性，少数为血性，积液可达数百毫升，细胞分类以中性分叶粒细胞为主。周围血液内及（或）心包渗出液内找到狼疮细胞，可确定此病的诊断。本病有游走性关节疼痛、发热、血沉加快表现，肾上腺皮质激素治疗有显著疗效，与风湿性心包炎相似，但根据特征性的面部红斑、白细胞减少、肾脏损害等，应考虑系统性红斑狼疮的可能性。面部蝶形红斑及红斑狼疮细胞的发现。则可肯定诊断。本病与结核性心包炎的鉴别，后者常有心包外结核病、积液量较大、积液中可找到结核杆菌。本病主要根据多个器官损害的征象、面部蝶形红斑及（或）狼疮细胞的发现，结合血清抗核抗体效价升高等检查结果进行诊断。

（7）肿瘤性心包炎

癌性心包炎主要见于老年人。心包肿瘤往往为继发性，其原发性肿瘤通常为乳腺癌、支气管癌与腹腔脏器癌，也可是身体任何部位的癌瘤转移至心包。心包积液常为血性，可为大量，反复穿刺抽液后仍可再重新渗出积聚。如患者年龄较大，且体内有原发癌，发病缓慢隐袭，心前区疼痛轻微或不明显，根据血性心包积液，应考虑心包转移癌的可能性。如在心包积液中找到癌细胞则诊断明确。有时因癌组织崩溃或混合感染可引起发热，如同时原发癌隐蔽，则须与结核性心包炎相鉴别。

1、病毒性心包炎

尚无特异性治疗，应该以针对左心功能不全的支持治疗为主。病人应避免劳累，远当休息。出现心力衰竭时酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）等。出现快速型心律失常者，可采用扩心律失常药物。高度房室传导阻滞或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时，可考虑使用临心脏起搏器。根据心内膜心肌活检明确诊断的病毒性心肌炎，心肌心内膜持续有病毒相关基因、抗原检出，可给予特异性抗病毒治疗。根据病情还可酌情使用腺苷三磷酸、辅酶A、环腺苷酸等促进心肌代谢的药物。

2、化脓性心包炎

化脓性心包炎诊断明确后，应立即手术治疗，有效地排出心包腔积脓，减轻毒血症状。手术方式有心包造口引流术及心包部分切除术。

（1）心包造口引流术

诊断明确后立即施行，常用的手术径路有胸骨剑突下径路和胸骨旁肋床径路2种。手术适应证包括病人有持续发冷发热等全身中毒状；心包腔内脓液增长迅速或黏稠，穿刺不能有效地引流积脓；或出现心脏压塞征象者，均应迅速施行心包造口引流术。

（2）心包部分切除术

适应证包括脓液迅速增加致心脏压塞，穿刺治疗难于奏效者；脓液黏稠或大量脓块及纤维素附着心脏表面，或在心包腔内形成多个脓腔，心包切开引流无效者；抗生素及穿刺治疗后仍出现持续高热等中毒症状。

3、结核性心包炎

进行抗结核治疗，使用药物有异烟肼、利福平与链霉素或乙胺丁醇等，若治疗中有心包渗出或心包炎复发，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松（强的松）等。对于存在心包缩窄、心脏压塞或渗出缩窄心包炎的患者，需及早进行手术切除心包。

1、安静卧床休息，避免剧烈运动，防止受凉，以免发生呼吸道感染而加重呼吸困难。

2、衣着宽松，以免妨碍胸廓运动。

3、日常进行清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软食，保证合理营养，限制钠盐的摄入，少量多餐。

4、遵循医嘱，正确用药，不擅自停药，但若发生药物不良反应时要及时停药并告知医生。

5、病人多与他人进行交流，缓解焦虑情绪，以保持稳定情绪。

6、积极配合医生治疗，多与医生交流，遵循医嘱定期复查。