原发性系统性淀粉样变

原发性系统性淀粉样变病 ，即原发性轻链型淀粉样变（primary light chainamyloidosis，pAL）是一种累及多系统的单克隆浆细胞病。其病变为蛋白质（单克隆免疫球蛋白轻链）过度表达而沉积在器官组织内，以此造成相应器官组织功能的异常，可表现为肢体水肿、泡沫尿、气短、晕厥等症状。

多发于50~70岁人群，男性多见。

其症状跟其受累的器官不同而有所区别，最常受累的器官为肾脏、心脏、肝脏和周围神经。

1、肾脏

主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多。

2、心脏

主要表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等。

3、肝脏

可出现轻微肝区不适或疼痛。

4、周围神经和自主神经

周围神经病变可出现对称性的四肢感觉异常，自主神经异常多表现为体位低血压（头晕）、胃轻瘫（恶心、呕吐、腹痛）、假性肠梗阻（腹胀）和阳痿等。

5、胃肠道

可表现为上腹不适、腹泻、便秘、便血等。

6、软组织

舌头受累可出现巨舌、舌头活动障碍和构音困难等；皮肤黏膜受累可出现皮肤紫癜和瘀斑，以及眼眶周围和颈部皮肤松弛；还可出现指甲萎缩脱落、毛发脱落等。

原发性系统性淀粉样变病病因不明，主要为蛋白质（单克隆免疫球蛋白轻链）过度表达沉积在器官组织内造成相应器官组织功能的异常。

原发性系统性淀粉样变

1、反复或持续肢体水肿；

2、活动耐力下降，易疲惫，轻微活动可出现气短、心悸等；

3、尿中泡沫增多；

4、四肢感觉异常；

5、上腹不适、腹泻、便秘、便血等消化道表现；

6、可出现巨舌、舌头活动障碍和构音困难等；

7、皮肤紫癜和瘀斑，眼眶周围和颈部皮肤松弛，甲萎缩脱落，毛发脱落等；

8、出现其他严重持续或进展性症状。

以上须及时就医。

血液内科

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您什么时候开始出现不适的？

2、您出现过呼吸困难吗？

3、您日常会觉的体力不足吗？会常觉得累吗？

4、您的症状是偶尔发作，还是持续存在？有什么规律吗？

5、自从您发现症状以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

6、您以前有没有出现过类似的症状？

7、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、您最近饮食如何？有尝试减肥吗？

9、您最近有受伤吗？

10、您家中有人有类似症状吗？有人被诊断患有淀粉样变性病吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这些情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先可能会要求患者进行单克隆免疫球蛋白的鉴定、心电图、超声心动图等检查，为明确诊断还可能会要求进行组织病理学检查。

单克隆免疫球蛋白的鉴定是联合血清蛋白电泳、血/尿免疫固定电泳和血清游离轻链的检测，可鉴定是否存在单克隆免疫球蛋白。其中，血清游离轻链的检测尤为重要，可以显著增加单克隆免疫球蛋白检出率，同时也可以作为后续疗效监测的主要指标。

超声心动图可见全心增厚，心肌内回声不均匀（“雪花状”回声），左室射血分数多数正常或轻度下降。

组织活检发现刚果红染色阳性的无定形物质沉积是诊断淀粉样变的金标准。受累器官（例如肾脏、心脏、肝脏和周围神经）的活检有着较高的诊断阳性率。对于不适合受累器官活检的患者，腹壁脂肪、舌体、齿龈和骨髓部位的活检也是一种诊断选择。多个微创部位的组合活检可以提高诊断阳性率。但是，微创部位活检阴性不能除外淀粉样变的诊断。

心电图可出现为肢导低电压和胸前导联的R波递增不良，同时可伴有多种心律失常。

医生主要根据患者的病史、多系统的发病的临床表现以及相关的辅助检查进行诊断。诊断明确后，医生会根据相应的分期标准对患者病情做出分期诊断。

（一）pAL的诊断要满足以下5条标准：

1、具有受累器官的典型临床表现和体征，以下为主要器官受累诊断标准：

（1）肾脏，24h尿蛋白>0.5g，主要为白蛋白尿；

（2）心脏，超声心动图提示室间隔>12mm（无其他病因）；或N末端前体脑钠肽>332ng/L（无肾功能不全）；

（3）肝脏，肝脏总界>15cm（无心功能不全时）；或碱性磷酸酶超过正常上限的1.5倍；

（4）周围神经，存在对称性的四肢感觉运动异常；

（5）胃肠道，需经活检证实。

2、血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；

3、组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；

4、沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；

5、除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。

（二）病情分期可采用梅奥诊所的临床分期（2004分期或者2012分期）进行危险分层：

1、梅奥2004分期

Ⅰ期：肌钙蛋白T（Ⅰ）<0.035（0.1）ug/L，以及NT-proBNP<332ng/L；

Ⅱ期：肌钙蛋白T（Ⅰ）≥0.035（0.1）ug/L，或NT-proBNP≥332ng/L；

Ⅲ期：肌钙蛋白T（Ⅰ）≥0.035（0.1）ug/L，以及NT-proBNP≥332ngL。可以按照NT-proBNP是否≥8500ngL将Ⅲ期患者进一步分成Ⅲa期和Ⅲb期。

2、梅奥2012分期

包括3个危险因素：肌钙蛋白T（Ⅰ）≥0.025（0.08）ug/L，NT-proBNP≥1 800ng/L；血清游离轻链差值（dFLC）≥180mg/L。按照危险因素数目将患者分成：

1期：无危险因素；

2期：1个危险因素；

3期：2个危险因素；

4期：3个危险因素。

1、巨舌症

巨舌症可见舌体明显增大，可引起进食困难、言语障碍等症状。可通过血液检查、影像学检查等相关检查进行诊断。

2、多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤可表现为骨痛、易骨折、口渴、尿频、腹痛等症状，可通过检查血常规、骨髓穿刺、淋巴结活检等相关检查进行诊断。

本病尚无特效治疗方法，目前以对症治疗为主。治疗原则主要是减少异常免疫球蛋白的产生和沉积，加速降解，延缓并发症的进展，提高患者的生存质量。

1、外周血自体造血干细胞移植（ASCT）

为符合移植适应症患者的一线治疗。移植适应症为：年龄≤65岁，体能状态ECOG评分≤2分，梅奥2004分期I期或Ⅱ期，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级1~级，左室射血分数>50%，收缩压>90mmHg（1mmHg=0.133kPa），eGFR>30ml/min，无大量胸腔积液。

2、基于硼替佐米的治疗方案

（1）治疗方案：可以是硼替佐米联合地塞米松（VD方案），或硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松（VCD方案），或硼替佐米联合马法兰、地塞米松（VMD方案）。

（2）适应症：适用于各种分期的pAL患者，梅奥分期Ⅲ期患者更适合硼替佐米为主的化疗方案。

3、基于马法兰的化疗方案

马法兰联合地塞米松适用于各种分期的PAL患者，起效相对较慢。

4、基于免疫调控的化疗方案

沙利度胺和来那度胺都可以用于pAL的治疗，可以联用地塞米松，或者联用环磷酰胺和地塞米松。对于血清白蛋白<25g/L的pAL患者，应当在严格预防性抗凝的基础上，谨慎地使用免疫调控剂。梅奥分期Ⅲ期的患者应当避免使用沙利度胺。

5、支持治疗

对于器官损害严重的患者，应给予一定的支持对症治疗。

硼替佐米、地塞米松、环磷酰胺、马法兰、沙利度胺、来那度胺

积极治疗可延长患者寿命。

1、注意休息，避免剧烈运动。

2、合理饮食，应根据医嘱选择低盐饮食，适当补充营养。

3、学会调整心态，积极面对疾病，避免不良情绪的发生。

4、遵医嘱定期复查，如有不适，随时就诊。