谵妄

该综合征常见于老年患者。有15%～18%的老年住院患者（65岁以上）会发生谵妄。某些特殊人群中的发生率更高，痴呆患者是谵妄发生的高危人群。

1、基本症状

谵妄的基本症状为意识模糊、认知障碍，伴睡眠觉醒周期紊乱和精神运动性不安。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。

2、临床表现

（1）定向障碍：谵妄患者中，时间和地点定向障碍非常普遍，在相对清晰的间歇期会出现波动。人物定向障碍通常发生在对医生或护士，较少发生在亲近的家庭成员身上，自我定向障碍罕见。

（2）注意缺陷：保持注意方面存在障碍，通常注意力容易转移或难以集中。

（3）记忆损害：短期和长期记忆都受损。从谵妄中恢复后，一些患者对整个过程失去记忆，部分患者对某些经历会有岛状记忆。这些经历通常是负性的记忆，因此应向患者保证谵妄是一过性的，在有躯体性疾病的患者中非常普遍。

（4）认知障碍：通常是错觉或幻觉，可以是听觉或视觉的，但后者更为常见。幻觉可以是简单的视幻觉或复杂的幻觉。震颤谵妄典型的表现是常与生动形象的视幻觉或错认相联系。恐怖性的且形象生动逼真的幻视为其特征表现。

（5）思维和语言障碍：常有思维形式的障碍，言语散漫、不连贯，片段的妄想，常见被害妄想。被害观念可以导致暴力行为，以及对工作人员造成意外的伤害。

（6）情感不稳：可表现为焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快。

（7）精神运动障碍：许多谵妄患者在精神运动行为方面会出现改变，表现为高活动性、低活动性或混合性。低活动性患者表现情感淡漠、嗜睡，常被误诊为“抑郁”。高活动性谵妄中，患者表现为激越、高警觉性和精神运动性兴奋。

（8）睡眠、觉醒周期紊乱：非常普遍，从失眠到24小时内睡眠觉醒周期完全解体，伴随白天和夜间片断的小睡或昏昏欲睡不等。夜间外部线索的减少会增加定向障碍而导致激越，表现为夜间症状加剧。恢复正常的睡眠周期是治疗的主要目标。

谵妄主要由感染、中毒、药物不良反应、中枢神经系统疾病、心脑血管损伤或疾病、代谢或内分泌功能紊乱、肿瘤、肝肾功能不全等引起。

1、感染因素

（1）颅内感染：急性脑膜炎或脑炎、脑脓肿、颅内炎症、脑性疟疾、脑囊虫病等。

（2）其他感染：尿路感染、肺炎、感染性心内膜炎、败血症。

2、中毒性因素以及药物的使用或戒断

（1）药物不良反应是最为常见的病因，如使用多种精神活性药物。

（2）酒精的滥用。

（3）食物中毒、工业中毒或一氧化碳中毒等。

（4）乙醇、巴比妥类药物的戒断后。

3、代谢紊乱

尿毒症、肝衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、电解质紊乱（尤其是低钠血症、高钙血症）、脱水、严重贫血等。

4、内分泌功能紊乱

低血糖、糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷、Cushing综合征、甲状腺功能减退或亢进、垂体功能减退等。

5、心脑血管损伤或疾病

蛛网膜下隙出血、脑卒中、静脉窦血栓、硬膜下血肿、脑梗死、脑缺血、脑损伤、脑外伤外科手术后、脑震荡后综合征、高血压病等。

6、中枢神经系统疾病

主要以神经退行性疾病，最常见的是阿尔兹海默症、癫痫等。

7、肿瘤

癌性脑膜炎、原发性或转移性脑肿瘤。

8、肝肾功能不全

肝肾功能不全既是易感因素，也可能是病症起因。

9、其他

维生素或其他营养物质缺乏、疼痛、睡眠剥夺、感觉剥夺和扭曲（见于重症监护病房）等。

急性脑膜炎、急性脑炎、脑脓肿、脉管炎、脑性疟疾、脑囊虫病、尿路感染、肺炎、感染性心内膜炎、败血症、尿毒症、心力衰竭、呼吸衰竭、低血糖、垂体功能减退、脑梗死、脑缺血、脑损伤、高血压病、阿尔兹海默症、癫痫等。

1、患者起病急骤，突然出现意识障碍、神志恍惚、精神错乱等症状；

2、伴有高热、寒战、抽搐、烦躁不安、嗜睡、昏迷等症状；

3、有大量饮酒或有毒物接触史，出现疑似急性中毒表现；

4、有长期慢性肝、肾、心脑血管、神经疾病，症状突然加重，突然出现意识改变；

5、出现其它危急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要暴露您身体的某个部位进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。很多检查项目要求必须空腹，故就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响检查结果或影响医生判断。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、是否出现意识障碍、言语紊乱、行为异常？多久了？

2、还有其他症状吗？是否伴有抽搐？

3、白天和晚上什么时候会严重一些？

4、您以前有过类似症状吗？什么原因造成的？

5、既往是否有躯体疾病或精神疾病？

6、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

7、您是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？

8、是否治疗？采用了哪些治疗措施？

9、您是否长期使用某种药物？

10、您的家人有类似疾病吗？您的职业是什么？是否会接触有害物质？

11、平时作息规律吗？是否存在睡眠问题？

12、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

13、您嗜酒吗？从什么时候开始的？每日饮多少？

14、是否吸毒？

1、我谵妄最可能的原因是什么？是否还有其他可能的原因？

2、我的病情会怎么样发展？

3、我需要做哪些检查？

4、推荐采用什么方案进行治疗？

5、这些治疗方法有任何风险吗？

6、治疗效果怎么样？

7、复发的可能性大吗？

8、会有后遗症吗？

9、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

10、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

11、回家后应该怎么护理？

12、我应该在饮食、运动和日常生活中注意什么？

13、是否需要长期监测病情？

14、我需要复查吗？多久一次？

医生通常先对患者进行体格检查，初步了解病情；然后可能建议患者先做CT、MRI、脑电图、心电图、血常规等检查；再根据个体情况选做B超、血糖、肝功能、肾功能等检查。

1、检查患者是否有记忆障碍、情绪障碍、幻觉等，判断意识清晰与否。

2、检查是否有明显的脑外伤。

1、血常规

有助于原发疾病的诊断。

2、血气分析

是检查人体呼吸功能与酸碱平衡状态的一种手段。

3、血糖检查

血糖值增高提示糖尿病、心肌梗死、甲状腺功能亢进等疾病。

4、肝功能检查

检测肝脏有无疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因等。

1、脑电图检查

示脑电波节律的结构破坏及速率普遍变慢是最常见改变。谵妄状态常伴有弥漫性慢电波，并与认知障碍的严重度相平行。

2、心电图

是诊断心衰、心肌梗死的重要手段。有助于对促发谵妄发生的因素进行诊断。

根据起病急骤、意识障碍以及其他认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。大多起病急骤，数小时内出现症状。部分可有1～2天前驱症状，表现为类神经衰弱样状态，疲乏无力，头晕等。伴有肝肾功能不全、颅脑感染或外伤以及有乙醇和药物依赖史者，有助诊断。医生在诊断过程中，注意区分抑郁症、阿尔兹海默症等相似症状的疾病。

1、伴随症状鉴别

（1）伴发抽搐、烦躁不安、多尿、嗜睡、手足厥冷常为肝功能不全。

（2）伴发嗳气、充血、鼻出血、颤抖、抽搐、呕吐、腹痛多见于工业中毒所致的精神障碍。

（3）伴血压增高、情绪易激惹、睡眠障碍、疲乏无力多见于高血压病伴发的精神障碍。

2、相似症状的疾病鉴别

（1）谵妄：临床表现为意识模糊及注意力缺失；起病急；病程波动，常于夜间加重；时程数小时或数月；意识改变；注意力显著受损；定向能力波动，时间地点失定向；语言不连贯，构音障碍，命名错误；思想错乱；错觉及幻觉常见；感知改变；精神运动变化；症状极大可逆性；脑电图检查有中到严重的弥漫性慢电波。

（2）阿尔兹海默症：临床表现为意识减退；起病潜隐；病程进行慢；时程数月到数年；意识正常；注意力正常，晚期可有异常；定向能力差；语言轻度错误；思想贫乏；错觉及幻觉罕见，晚期多见错觉及幻觉；感知改变或正常；不存在精神运动变化；症状罕见可逆性；脑电图检查正常或轻度弥漫性慢电波。

（3）抑郁症：临床表现悲哀，快感缺失；起病慢；病程为单次或反复发作；时程数周或数月；意识正常；注意力可受损；定向能力正常；语言正常或语速慢；思想正常；错觉及幻觉不常见；感知正常；精神运动改变；存在可逆性；脑电图检查正常。

1、病因治疗

是指针对原发脑部器质性疾病或躯体疾病的治疗，这是最重要的治疗环节，但由于病因往往难以明确或不容易解决，病因治疗变得较为困难。老年人需全面考虑，综合治疗，停用可疑药物。

2、支持治疗

维持生命体征平稳，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善患者营养状态。一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养。在整个患者精神状态改变期间，建议适当的环境控制以给患者充分的支持。应当给予患者强烈的白天或黑夜的线索提示。在白天，应当保持灯亮着，并营造一个活动的环境；在晚上，灯光应暗淡一些，居室应安静柔和。

3、对症治疗

是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。控制兴奋躁动，选择安全、有效、作用迅速的药物。为避免药物加深意识障碍，应尽量给予小剂量的短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压等副作用较轻，可首先考虑。其他新型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平也可以考虑使用。但所有的镇静类药物包括苯二氮䓬类药物，都宜慎用。因为这类药物会加重意识障碍，甚至是抑制呼吸，并加重认知损害。戒断性谵妄可应用氯硝西泮或劳拉西泮治疗。

1、药物护理

兴奋躁狂或幻觉妄想严重的谵妄患者，可给予抗精神病药物治疗，尽量减少镇静安眠药物如地西泮的使用，避免加重意识障碍。使用抗精神病药物治疗期间严密观察用药效果及不良反应，症状控制后应及时停药。发现不良反应及时给予相应处理，避免出现心血管恶性事件。

2、安全护理

谵妄患者可出现暴力行为，注意防伤害自己或他人，必要时留陪护，提供一对一护理。

3、支持治疗，调整环境

（1）宣教：向所有与患者互动的人（医生、护士、家属等）进行健康宣教。

（2）定向技术：保证清晰的交流，最好由同一个人执行。使用时钟和日历。

（3）环境最优化：减少不必要噪声，保持充足的光线；只要有可能，就让患者活动。

（4）纠正感觉受损：如配戴助听器、眼镜等。

（5）患者的状况最优化：注意饮水、营养、排泄、疼痛控制。

（6）环境安全：移走患者能自伤或伤人的物品。

住院患者积极治疗原发病，减少脑细胞损害，控制成瘾药物的使用，减少夜间治疗护理工作，保证良好的睡眠，能减少谵妄的发生。药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时。老年患者注意药物剂量的调整，避免药物中毒导致谵妄的发生。

1、避免单一应用苯二氮䓬类药物，除非戒断性谵妄。

2、避免应用镇痛药，除非有明显的疼痛。

3、避免应用抗胆碱能药物和抗胆碱能不良反应强的药物，如氯氮平。

4、单一用药，从低剂量开始，逐渐增量。

5、有规律地用药，尽可能避免开具必要时用药的建议。

6、定期回顾用药量，逐渐减少并尽快停止。